врезультате многоцентрового исследования, проведенного в городах: Москве, Чите, Томске и Астрахани на детском контингенте больных бронхиальной астмой со среднетяжелым и тяжелым персистирующим течением (стр. 12 из 13)

Другая причина, по которой не все случаи редукции астматической симптоматики оказались дополненными положительной динамикой инструментально регистрируемых показателей состояния дыхательной системы, состояла в том, что возможности стабилизации амплитудных значений ПСВ оказались исчерпанными либо в течение нескольких недель в начале исследования, либо еще до его начала, в процессе лечения последнего обострения БА. Из 16 человек (38 – (26 – 4) = 16), имевших устойчивую тенденцию уменьшения частоты и тяжести астматической симптоматики, таковых было около 30%, то есть, 6 пациентов. Примерно в том же соотношении обнаруживаются случаи априорного отсутствия резервов для уменьшения дисперсии среднемесячных значений ПСВ и в общей выборке пациентов, которые применяли аппарат «Астер» на протяжении всего срока наблюдения (17 ÷ 53).

Это наблюдение позволяет понять причину, в силу которой почти нацело (то есть, близко к 100%) положительные субъективные отзывы об эффективности применения аппарата «Астер» в сочетании с базисной терапией, примерно в трети случаев не имеет подтверждения в форме положительной же динамики того или иного из предусмотренных протоколом, фиксируемых показателей. Типичный пример одного из таких случаев приведен на рис. 6.

При формальной оценке результата, представленного на этом рисунке, бесспорно положительный отзыв и пациента (мальчик 14 лет), и его родителей, давших высокую оценку терапевтической эффективности сочетания микроволнового воздействия с базисной терапией, резонно, наверное, было бы отнести на счет психотерапевтического фактора, ибо динамики «объективных» показателей на рисунке нет. Аналогичное суждение допустимо было бы, вероятно, распространить и на другие, схожие с данным вариантом, случаи отсутствия положительной динамики состояния дыхательной системы пациентов, наблюдаемой по показателям, предусмотренным протоколом.

По существу же, именно относительная стабильность показателей ПСВ и редкие проявления симптомов болезни на протяжении 11 месяцев подряд, для пациента, по данным самонаблюдения которого построен рис.6, как раз и являются показателем довольно крупного успеха лечебных мероприятий, предпринятых на этом промежутке времени. Поводом для высокой субъективной оценки метода со стороны пациента и его родителей послужило то, что при тяжелом персистирующем течении БА (с 1998 г.) ему впервые за 4 последних года удалось преодолеть без особых осложнений заболевания и весну, и осень, и даже июнь, обычно чреватый затяжным обострением круглогодичного аллергического ринита. Причем достичь этого удалось пациенту, состоящему на инвалидности по основному заболеванию с 2000 г. без дальнейшего увеличения и без того значительного объема базисной терапии, которая с августа 2005 года состояла в приеме Серетида в дозе 500/50 мг х 2 р/д. В качестве независимого аргумента, дополняющего положительную субъективную оценку эффективности проведенного лечения при этом можно процитировать запись, сделанную в истории болезни 17.12.2007 года, при поступлении пациента в клинику для планового обследования. В записи значится: «состояние средней тяжести - по основному заболеванию; в легких дыхание жесткое, хрипов нет».

Рис.6. Пример полного отсутствия устойчивых тенденций в изменении регистрируемых показателей состояния дыхательной системы пациента на протяжении всего времени наблюдения. Обозначения аналогичны соответствующим обозначениям на рис.3.

Из этого следует, что в случаях, когда контроль БА характеризуется редкими ночными и дневными симптомами и практически максимальными значениями ПСВ, оценка эффективности базисной терапии, ориентированная на выявление прироста показателей состояния дыхательной системы, не вполне адекватна ситуации, ибо преодоление текущих максимумов этих показателей прямого отношения к методам лечения БА не имеет. Таким образом, группу пациентов, у которых отсутствовала достоверная тенденция редукции астматической симптоматики, на самом деле следует не противопоставлять группе из 38 человек, у которых таковая тенденция была выявлена, а вывести из общего статистического массива, как не отвечающую критериям его однородности по признаку существа ведущего процесса.

Оценка вероятности проявления устойчивой тенденции, которая манифестируется через снижение частоты и тяжести дневных и ночных симптомов болезни, меняется при этом самым решительным образом, поскольку констатируется факт ее обнаружения практически всякий раз, когда в исходном состоянии данная симптоматика представлена достаточно богато для того, чтобы ее редукция во времени оказалась статистически обнаружимой. Иначе говоря, от оценки 71,7%, данной без учета статистической неоднородности экспериментального массива, повышается до приближения к 100%, на однородном, по признаку достаточной исходной плотности симптоматики массиве.

Совокупность внутренних процессов, которые развиваются у пациента на фоне оптимальных возрастных показателей ПСВ, представляет собой, очевидно, самостоятельную стадию патогенеза БА, столь же разнообразную в индивидуальном содержательном наполнении, как и патогенез в целом. Особенно интересными, с точки зрения активного врачебного сопровождения ремиссии БА у детей, представляются при этом признаки наращивания устойчивости дыхательной системы и организма вообще к воздействию на него внешних неблагоприятных факторов. Интерес, в частности, определяется тем, что в общем случае именно это обстоятельство для врача является поводом к снижению лекарственной нагрузки, а для пациента – условием для расширения физической, функциональной и других видов его активности. Однако универсальных технических приемов для количественной оценки этого важного феномена в категориях динамики инструментально измеряемых показателей состояния дыхательной системы, в том числе, в динамике показателей ПСВ нет и быть не может, поскольку на эти показатели проецируется физическое состояние воздухоносных путей, а не системы регуляции дыхания, как вегетативной функции. Диагностическая ценность этих показателей сохраняется лишь постольку и в такой степени, поскольку на основании их ухудшения относительно оптимума можно судить о глубине и продолжительности вовлечения дыхательной системы в реакцию организма на внешнее воздействие. Иллюстрация последнего тезиса представлена на рис. 7.

На данном рисунке представлены два случая переживания последствий переохлаждения ног мальчиком 6 лет, имеющим БА средней степени тяжести с трехлетнего возраста. С началом применения микроволнового воздействия на фоне адекватной базисной терапии его показатели ПСВ быстро приобрели оптимальную величину, а дневные и ночные симптомы болезни редуцировались практически полностью. Во время прогулки в середине апреля, по недосмотру бабушки, мальчик промочил ноги, и это послужило причиной развития простудного заболевания, осложнившегося обострением БА, при котором показатели ПСВ опустились до середины «желтой зоны» (в среднем, до 70% от оптимума). Использование аппарата «Астер» во время болезни родителями мальчика было прервано с начала заболевания вплоть до 20 мая. Затем применение аппарата продолжилось до начала ноября (до конца наблюдения). В летние месяцы, на фоне благополучного состояния

Рис.7. Пример двух случаев реакции дыхательной системы пациента на переохлаждение ног, выраженных в динамике ПСВ и проявлениях дневных и ночных симптомов болезни. Обозначения аналогичны соответствующим обозначениям на рис.3.

дыхательной системы мальчик в такой мере прибавил физической активности, что родители сочли возможным записать его в спортивную секцию восточных единоборств. Занятия в секции (по 2 раза в неделю) начались в сентябре, и мальчик неплохо справился с этой нагрузкой. Однако в октябре, вследствие регулярных занятий в холодном зале, где ему приходилось бегать босиком по холодному полу, у мальчика появились дневные и ночные симптомы, которые только в самом начале были оценены по третьей градации тяжести, а львиную долю времени не опускались ниже второй градации (см. табл.1). ПСВ при этом осталась в «зеленой зоне» и на прежнем уровне дисперсии. Осложнения основного заболевания не наступило, несмотря на многократное остужение ног, более выраженное (по мнению родителей) в сравнении с тем, которое весной привело к длительной простуде с астматическими проявлениями. Мальчик даже не прекратил занятий в спортивной секции, что свидетельствует о том, что, в принципе, его организм за летнее время достаточно окреп для противостояния такому фактору, как временное охлаждение ног.

О том, в какой мере его дыхательная система была вовлечена в реакцию на воздействие аналогичных по сути неблагоприятных факторов внешней среды весной и осенью, позволяет судить в данном случае, как раз, динамика ПСВ (наряду, естественно, с регистрацией симптоматики). Вместе с тем, в интересах более адекватной оценки изменений, происходящих в состоянии здоровья пациента, переживающих стадию стабилизации показателей ПСВ, акценты рационально, по-видимому, сместить с инструментально измеряемых величин, характеризующих состояние дыхательной системы, к рассмотрению интегральных критериев, каковыми являются критерии, позволяющие судить о положительных изменениях качества жизни конкретного ребенка. Однако проведение такого анализа в рамках данного исследования, в силу его сугубо ориентировочного характера, не планировалось шире, чем это позволял АСТ – тест, и потому не было обеспечено ни в организационном аспекте, ни методически.