Применение Радиочастотной аблации в комбинированном лечении злокачественных опухолей печени
Руткин И.О., Полысалов В.Н., Гранов Д.А., Кротова О.А.
ФГУ Центральный научно-исследовательский институт Росздрава
(директор - акад. РАМН, проф. А.М. Гранов), С.Петербург
Адрес: Руткин Игорь Олегович, ФГУ ЦНИРРИ РЗ, 197758, С-Петербург, п.Песочный, ул.Ленинградская 70/4, Тел. (812) 596-90-96 Факс (812) 596-90-96 E-mail: machonya@yandex.ru | Авторы:Руткин И.О.Полысалов В.Н.Гранов Д.А. Кротова О.А. |
Реферат
Радиочастотная аблация является малоинвазивным методом локальной деструкции, широко применяемым в комбинированном лечении первичного нерезектабельного и метастатического рака печени. Целью исследования явилась оценка локального эффекта радиочастотной аблации и результатов лечения этой группы пациентов.
Материалы и методы: С марта 2003 по май 2006 гг. радиочастотная аблация использована для разрушения 47 опухолевых узлов у 33 пациентов. Процедура выполнялась открытым доступом (n - 17) и чрескожно под контролем ультразвука (n – 16). Результаты оценивались при помощи ультразвукового исследования, многослойной компьютерной томографии, позитронно-эмиссионной томографии и морфологического исследования биоптатов опухоли.
Результаты: Полный некроз опухоли достигнут в 39 случаях (83%), при этом показатели 1, 2 и 3-летней выживаемости в группе пациентов с первичным раком печени (n-5) составили 100%, 80% и 60% соответственно. В группе пациентов с метастатическим поражением печени (n-28) показатели 1 и 2-летней выживаемости составили 85% и 53%.
Заключение: Радиочастотная аблация эффективный метод локальной деструкции, позволивший улучшить результаты локорегионарного лечения пациентов со злокачественными опухолями печени
Ключевые слова: радиочастотная аблация – злокачественные опухоли печени
Abstract
Radiofrequency ablation is a method of local tumor destruction with least surgical invasion and it has widely accepted in combined treatment of primary unresectable and metastatic liver cancer. Our objective was to evaluate the local effects of radiоfrequency ablation and results of treatment in this group of patients.
Materials and methods: Between march 2003 and may 2006 radiofrequency ablation was used to destruct 47 tumor nodules on 33 patients in our clinic. Procedure was performed by open approach (n-17) and transcutaneous under ultrasound guidance (n-16). Results was evaluated by ultrasound examination, spiral computed tomography, positron emission tomography and morphological examination of tumor biopsy.
Results: Complete tumor necrosis was noted in 39 cases (83%) with 1,2- and 3-year survival was 100%, 80% and 60% respectively in a group of patients with primary hepatic cancer (n-5). The 1- and 2-year survival of patients (n-28) with metastatic liver cancer was 85% and 53%.
Conclusion: Radiofrequency ablation is an effective method of local tumor destruction and it acceptance has benefits in the results of the locoregional treatment of patients with hepatic malignancies.
Key words: radiofrequency ablation – hepatic malignancies
Введение
Радиочастотная аблация (РЧА) – метод локального воздействия, позволяющий производить термическое разрушение опухоли под воздействием переменного электрического тока. В диапазоне частот от 100 до 500 КГц, создаваемые генератором колебания ионов, приводят к постепенному нагреву и разрушению ткани, не вызывая при этом стимуляции нервно-мышечного аппарата.
Экспериментальные и последовавшие за ними клинические исследования независимых групп Rossi и McGahan подтвердили возможность использования РЧА в лечении злокачественных опухолей печени [1,2,3,4].
В последующие годы РЧА постепенно заняла лидирующее место среди методов локального воздействия при нерезектабельном первичном и метастатическом раке печени. Сочетание РЧА с ишемическим повреждением опухоли, достигаемым временным прекращением кровотока путем пережатия питающих сосудов во время операции (маневр Прингла), баллонной окклюзии, или чрескатетерной эмболизации, приводит к увеличению зоны некроза [5,6]. Нагрев ткани во время РЧА снижает резистентность опухоли к химиопрепаратам, усиливая цитотоксическое воздействие [7].
Целью нашей работы явилась оценка эффективности комбинации РЧА с методиками регионарной химиотерапии в лечении пациентов с нерезектабельным первичным и метастатическим раком печени.
Материалы и методы
РЧА как один из методов комбинированного лечения злокачественных опухолей печени применяется в клинике ЦНИРРИ с марта 2003 года. За этот период проведено лечение с использованием РЧА 33 больным в возрасте от 38 до 73 лет (средний 58±11,4 лет). Среди пациентов было 18 женщин и 15 мужчин. Диаметр новообразований варьировал от 18 до 78 мм (средний – 43±17,6 мм), количество опухолевых узлов не превышало 3. Морфологический тип опухоли, число пациентов и общее количество опухолевых узлов, подвергнутых РЧ-воздействию, приведены в таблице 1.
Все воздействия выполняли в условиях операционной под общей анестезией. Для проведения РЧА применяли генератор фирмы «Radionics» и одиночные или кластерные игольчатые электроды «Cool-Tip» длиной 20-25 см с рабочей частью 2,5-3,0 см. Ультразвуковой контроль (УЗИ) осуществляли при помощи аппаратов Siemens Omnia и Aloka SSD-500.
Все сеансы РЧА выполняли в режиме «Impedance control», при котором мощность воздействия регулируется автоматически в зависимости от сопротивления ткани. Длительность процедуры определяли индивидуально. Критерием для завершения процедуры было образование гиперэхогенной зоны индуцированных изменений, сопоставимой с размерами опухоли по данным интраоперационного УЗИ. При размерах опухоли превышающих длину рабочей части электрода производили последовательное воздействие из нескольких точек по методике «перекрывающихся сфер». Продолжительность процедуры РЧА составила от 10 до 30 мин (в среднем - 17 мин).
РЧА открытым доступом (лапаротомия) выполнена 17 (51,5%) пациентам, как один из этапов комбинированной операции: у 10 (30,3%) больных операция сопровождалась установкой инфузионной системы с подкожным «портом» в собственную печеночную артерию для последующей регионарной химиотерапии; циторедуктивные резекции печени в сочетании с РЧА выполнены в 3 (9%) наблюдениях; у 2 (6%) пациентов радиочастотная аблация метастазов печени дополнила операцию по удалению первичной опухоли толстой кишки. РЧА открытым доступом произведена при затрудненной чрескожной визуализации опухоли в 2 (6%) случаях. Для позиционирования электрода в опухоли и определения размеров зоны некроза применяли интраоперационный линейный УЗ-датчик 7,5 MHz. После завершения РЧ-воздействия выполняли коагуляцию пункционного канала, с целью предотвращения имплантационного метастазирования и достижения гемостаза. Для этого извлекали электрод в рабочем режиме «Manual control» при максимальной мощности воздействия.
Чрескожный доступ под контролем УЗИ использован у 16 (48,5%) пациентов. Для позиционирования электрода в опухоли использовали конвексный датчик 3,5 MHz. Проведение электрода осуществляли через межреберную щель или из-под реберной дуги, избегая совпадения траектории введения с крупными внутрипеченочными сосудистыми структурами. При размерах опухоли более 30 мм выполняли РЧА из нескольких точек воздействия, при этом первоначально пунктировали наиболее удаленный полюс образования, с последующим извлечением электрода в поверхностную часть опухоли. Данная техника позволяла избежать введения электрода «вслепую» через зону плохой визуализации, образующуюся после РЧА. Операцию завершали коагуляцией пункционного канала таким же способом, как и при открытой РЧА (рис. 1).
В послеоперационном периоде все пациенты получали различные варианты регионарной химиотерапии: химиоинфузия в печеночную артерию через имплантированную систему-порт или ангиографический катетер; курсы химиоэмболизации печеночной артерии и воротной вены.
Оценку локального эффекта производили при помощи различных методик: УЗИ, спиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием (СКТ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ-ФДГ), пункционной биопсии опухоли под контролем УЗИ.
Результаты
В ранние сроки после операции наблюдались стандартные побочные эффекты связанные с доступом: боли в месте пункции или операционной раны, субфебрилитет. При деструкции опухолей печени диаметром более 3 см наблюдалось транзиторное повышение трансаминаз и билирубина. Серьезные осложнения наблюдались у 2 (6%) пациентов. РЧА привело к образованию абсцесса печени, потребовавшего циторедуктивной резекции печени у одного из них. В другом случае при проведении РЧА опухоли, расположенной в центральных отделах печени наблюдался некроз желчных протоков с образованием «биломы» (рис. 2). Пациенту под УЗ-контролем было выполнено чрескожно-чреспеченочное наружно-внутреннее холангиодренирование и чрескожное дренирование полости «биломы» (рис. 3). Послеоперационной летальности не было.
При УЗИ в ранние сроки после операции определялись образования различной эхогенности несколько большего диаметра, что соответствовало размерам зоны деструкции. В дальнейшем эти образования незначительно уменьшались. В ряде случаев небольшие опухоли подвергнутые РЧА не визуализировались при повторных УЗИ.
СКТ выявляла однородные образования в зоне деструкции опухоли, не накапливающие контрастный препарат. Наличие перфузии контраста после РЧА позволяло заподозрить неполную деструкцию опухоли. У 5 пациентов после подтверждения продолженного роста опухоли была выполнена повторная РЧА.
При выполнении ПЭТ-ФДГ отмечалось отсутствие метаболизма опухолевой ткани в случае достижения полного некроза или наличие зоны активного метаболизма при продолженном росте опухоли. Выполнение ПЭТ также позволяло объективно оценить результаты лечения.
При морфологическом исследовании опухолевой ткани, полученной при чрескожной биопсии, выявлялись участки тотального и субтотального некроза. В ряде случаев в зоне субтотального некроза обнаруживались жизнеспособные клетки, что вероятно можно связать с эффектом отведения тепла при расположении опухоли вблизи от крупных внутрипеченочных сосудов.
Степень достижения локального ответа по данным СКТ и ПЭТ-ФДГ в зависимости от размеров опухоли приведены в таблице 2. Полученные данные свидетельствуют о том, что наилучший локальный эффект достигается при деструкции небольших опухолей, диаметром до 30 мм. При проведении РЧА образований диаметром более 50 мм вероятность полной деструкции опухоли значительно снижается, при этом риск осложнений, связанных с процедурой возрастает.