ОПРЕДЕЛЕНИЕ волемических ПОКАЗАТЕЛЕЙ У больных с политравмой с повреждением внутренних органов.
Г.А. Трещалин, В.М. Мельник, А.П. Баранок, А.В. Тхоревский, С.А.Цивина.
Главный военный клинический госпиталь МО Украины.
Реферат: В главном военном клиническом госпитале за период с 1997 по 2001 года проведено 76 операций при политравме, из них с повреждением внутренних органов 15. Нами разработана компьютерная программа по определению волемических показателей у больных с политравмой, которая позволяет более точной коррекции волемических расстройств.
Ключевые слова: политравма, повреждение внутренних органов, волемические показатели.
Определение волемическихих показателей – постоянный актуальный вопрос в клинической практике, особенно у больных с политравмой. Ведение больного во время операции и в послеоперационном периоде связано с применением лечебных комплексов, в состав которых входят трансфузионные и прочие лечебные средства в коррекции водных нарушений, гомеостаза функционально -физиологических систем.
Для определения ОЦК по номограммам необходимы следующие показатели: возраст, частота пульса в минутах, артериальное давление (АД) систолическое и диастолическое, время Т в секундах - исчезновение белого пятна при вдавливании ногтевого ложа пальца кисти, центральное венозное давление (ЦВД) в мм рт.ст. Во время определения ОЦК последовательно вычисляют промежуточные данные: АД среднее, пульсовое, артериальное и венозное наполнение, секвестрированный объём.
Проведены исследования у 15 больных с повреждением внутренних органов при политравме в послеоперационном периоде. Для больных полученны данные клинического исследования: ЦВД, Тс, Атс и Атд, Пульс, возраст, вес. По этим данным, используя номограммы (Грушевского Э.Э. 1981), определили ОЦК, ОЦП, ОЦЭ (по клиническим признакам). Такое определение требует минимальных затрат времени, не требует дополнительной аппаратуры, реактивов и персонала лаборатории.
Такой аспект анализа гематологических сдвигов у больных дает возможность комплексной терапии в динамике при оперативных вмешательствах, пред- и послеоперационном периоде.
Показано, что у исследованных больных в 12 случаях из 15 дефицит ОЦК (ОЦП и ОЦЭ) : ОЦК - 2-25%,ОЦП - 4-20,5%, ОЦЭ от 4.3 до 53,5%. Метод может быть использоваться в практике введения больных в послеоперационном периоде, а также во время операций.
Преимущества номограмм является математическая зависимость между нарушением гемодинамики и сдвигами волемических показателей.
Анализ результатов исследования
Определение волемических показателей по номограммам проведено у 15 больных с политравмой в послеоперационном периоде. Среди них 5 женщин и 10 мужчин возрастом от 19-55 лет. Исследование проводилось в 1-3 сутки после операции.
Приняты следующие показатели волемии в норме (Крохальов А.А. 1972)
ОЦК женщины-70 мл/кг веса ,мужчины 75 мл/кг
ОЦП женщины 40-45 мл/кг, мужчины 45-48 мл/кг
ОЦЭ женщины 30 мл/кг, мужчины 30 мл/кг
По полученным данным /таб 1,2/ у 13 больных с 15 дефицит ОЦК в границах 2.0-25.0 мл/кг весы, в одном наблюдении ОЦК +5.0 %, в другом – норма. Дефицит ОЦП у 12 больных с 15 в границах от –4 к –20.5, в других – ОЦП +6.9 и +11.0 % и норма. Дефицит ОЦЭ в 14 наблюдениях в границах –4.3%- -53.5%, в другом норма.
Полученные показатели клинического и лабораторного обследования свидетельствуют о полной коррелятивном соотношении показателей волемии и клинических, лабораторных характеристик. Этот важный вывод открывает возможность углубления этого метода в клиническую практику.
Регуляция ОЦК обеспечивается емкостью сосудистого русла, скоростью капиллярного фильтра, тканевого гидростатического давления, плазматического колоидно - осмотического давления. Таким образом для оценки стабильности волемии и эффективности лечения, состояния гидробаланса используются показатели ОЦК, ОЦП, ОЦЄ, гемоглобина, гематокрита, СОЭ, общего белка, белковых фракций. Онкотическое давление плазмы , концентрация плазматических белков отображает степень проницаемости белков сосудистого русла сквозь стенки капилляров . Отсюда протеинограма имеет важную информационную ценность. При снижении ОЦП и общего белка снижается онкотическое давление в плазме. В результате низкого онкотичного давления жидкость переходит в интерстициальное пространство внеклеточного пространства. При массивной кровопотере во время оперативного вмешательства развивается анемия . Данные содержания эритроцитов и гемоглобина не полностью отображают степень анемии. Только определение ОЦЭ разрешает обнаружить настоящую степень анемии. У больных согласно результатам , существует высокая степень корреляционной зависимости между ОЦК и ОЦП(=0.8) и общим количеством циркулирующего натрия. Эти данные свидетельствуют о необходимости определения циркулирующего калия и натрия, которые с определением общего белка, гемоглобина, эритроцитов позволяет корригировать интенсивную терапию.
Таблица 1
Объем циркулирующий крови (ОЦК) и его отклонение у больных в послеоперационном периоде (по номограммам)
| № | мл | ОЦК % от нормы | Отклонение в мл | Отклонение в % |
| 1 | 2900.0 | 83.7 | -530.0 | -16.3 |
| 2 | 2990.0 | 85.5 | -500.0 | -14.5 |
| 3 | 2880.0 | 76.0 | -558.0 | -24.0 |
| 4 | 4300.0 | 100.0 | 0 | 0 |
| 5 | 950.0 | 81.5 | -220.0 | -18.5 |
| 6 | 3100.0 | 88.5 | -400.0 | -11.5 |
| 7. | 4650.0 | 79.4 | -952.0 | -20.6 |
| 8 | 4040,0 | 105,0 | +200,0 | +5% |
| 9 | 2360.0 | 75.0 | -790.0 | -25.0 |
| 10 | 2850.0 | 81.5 | -650.0 | -18.5 |
| 11 | 6720.0 | 98.0 | -280.0 | -2.0 |
| 12 | 2950.0 | 81.5 | -220.0 | -18.5 |
| 13 | 4650.0 | 79.4 | -952.0 | -20.6 |
| 14. | 2850.0 | 81.5 | -650.0 | -18.5 |
| 15 | 2880.0 | 76.0 | -558.0 | -24.0 |
Таблица 2
ОЦП,ОЦЭ по номограммам
| № П/п | ОЦП | Отклонение | ОЦЭ | Отклонение | Гематок рит в % | ||
| В мл | В мл | В % | Мл | В мл | В % | ||
| 1 | 1856.0 | -305.0 | -16.4 | 1044 | -225 | -17.7 | 36.0 |
| 2 | 2363.0 | +163 | +6.9 | 628 | -667 | -59 | 21 |
| 3 | 2071 | -247 | -11.9 | 809 | -603 | -53.5 | 21 |
| 4 | 2600 | 0 | 0 | 1720 | 0 | 0 | 42.0 |
| 5 | 705 | -41 | -5.8 | 245 | -199 | -44.8 | 28 |
| 6 | 2008 | -100 | -5 | 1092 | -203 | -15.7 | 32 |
| 7. | 2742 | -562 | -20.5 | 1906 | -390 | -17 | 41 |
| 8 | 2340 | +280 | +11.0 | 1700 | -80 | -4.5 | 42 |
| 9 | 1652 | -330 | -16.6 | 708 | -460 | -39.4 | 30 |
| 10 | 2200 | -325 | -14.7 | 970 | -325 | -25 | 34 |
| 11 | 4410 | -170 | -4.0 | 2480 | -110 | -4.3 | 37 |
| 12 | 2705 | -41.0 | -5.8 | 245 | -199 | -44.8 | 28 |
| 13 | 2742 | -562 | -20.5 | 1906 | -390 | -17 | 41 |
| 14 | 2200 | -325 | -14.7 | 970 | -325 | -25 | 34 |
| 15 | 2071 | -247 | -11.9 | 809 | -603. | -53.5 | 21 |
ВЫВОД