между родителями могут оказаться причиной возникшей проблемы. Не рассмотрев более
широкую систему, нельзя понять все значения и посылки, все формы коммуникационного
обмена, в которых участвует пациент. Не разобравшись в проблемах семьи, мы не сможем
объяснить, почему один ее член, следуя назначенному лечению, идет на поправку, что приводит
к значительному ухудшению состояния другого. Например, муж впадает в депрессию, когда его
привязанная к дому из-за агорафобии жена идет на поправку и перестает быть беспомощной.
Аналогичным образом невозможно понять все происходящее между врачом и пациентом,
пока не удастся выяснить, что пациент воспринимает врача как некую личность, связанную с его
прошлым, с отношениями в семье, сложившимися в раннем детстве. Об этом подробнее будет
сказано при рассмотрении явления переноса.
Отношения в процессе терапии
Рассматривая общие отношения "врач-больной" или "терапевт-клиент", полезно
выделить три элемента: терапевтический или рабочий альянс, перенос и контрперенос.
Терапевтический или рабочий альянс относится к тем обычным хорошим отношениям,
которые необходимы двум людям для выполнения общей задачи. В медицине это явление часто
называют установлением контакта с пациентом. Такая повседневная форма общения бывает
усилена дружелюбием, любезностью, надежностью. Подобную форму общения, бессознательно
демонстрируемую профессионалами в области торговли и в других сферах обслуживания,
Гринсон (1967: 46) определил как "в достаточной степени неневротические и рациональные
отношения между пациентом и психоаналитиком, позволяющие пациенту целенаправленно
продвигаться в правильном направлении в процессе психотерапии".
Понятие переноса, как и самой психотерапии, имеет более общее и более конкретное
значения, хотя некоторые употребляют его лишь в узком смысле. В широком смысле мы
отвечаем на любое новое отношение в соответствии с образцами прошлого поведения. Мы
передаем чувства и отношения, возникшие в прежних аналогичных ситуациях, особенно если не
существует очевидных подсказок, как следует реагировать в данном случае, то есть того, что
психологи называют "установкой". Например, на новой работе мы можем необъяснимо сильно
реагировать на своего начальника, и это останется необъяснимым до тех пор, пока не удастся
осознать, что он напоминает нам нашего чрезмерно авторитарного отца.
Подобное явление усиливается при нездоровом состоянии, волнении, неприятностях. Все
матери знают, что больной или напуганный ребенок ведет себя как совсем маленький, и ему
необходимы особая ласка и внимание. Взрослые, серьезно заболев, эмоционально возвращаются
к состоянию беспомощного ребенка и ищут у врачей и сиделок помощи, как ребенок у
родителей. Как правило, когда острая опасность минует, это состояние полностью исчезает.
В отношениях с психотерапевтом у пациента часто возникает чувство, подобное тому,
которое тот испытывал к какому-то значимому для него человеку в прошлом. Перенос тогда
становится способом исследования забытого и подавленного прошлого. Грин-сон (1967:155) так
определил перенос:
"Состояние, когда по отношению к человеку в настоящем времени проявляются чувства,
влечения, отношения, фантазии и механизмы защиты, не соответствующие данному человеку, а
являющиеся повторением реакций, возникших в раннем детстве по отношению к значимому
взрослому и бессознательно перенесенные на данное лицо в настоящем. Две основные
характеристики переноса - повторение и несоответствие".
Вернемся к терминам, используемым Берном, и к терминологии трансактного анализа
(рис. 2) и рассмотрим различные ситуации, когда любой из ищущих помощи (слева) может
обратиться за помощью к любому (справа).
Если, например, мы отдали автомобиль в ремонт, этот поступок эмоционально
нейтрален. Речь идет об отношениях "Взрослый О Взрослый" или о рабочем альянсе (рис. 3). Но
когда мы обращаемся к управляющему банком, где хранятся наши сбережения, за разрешением
на превышение кредитного лимита, считая, что у нас с ним прекрасные отношения, и вступаем в
отношения "Взрослый-^Взрослый", нас берет оторопь, если вдруг управляющий начинает
общаться с нами тоном сурового родителя, читающего нотацию клянчащему ребенку (" Ребенок
<-> Родитель", ). А
может быть и иначе, мы приходим к управляющему, ощущая себя провинившимся
ребенком, просящим дополнительные деньги на карманные расходы и ожидающим жесткого
отказа от родителя (Ребенок->Родитель), нас приятно изумит обращение с нами на равных ("
Взрослый <- Взрослый") со стороны управляющего Если мы обращаемся к врачу по поводу
совершенно пустяковой и эмоционально нейтральной проблемы (например, вросшего ногтя на
ноге), то наши отношения имеют вид "Взрослый-Взрослый" (рис.5а). Но если проблема волнует
нас сильнее или если мы действительно больны, то возвращаемся к детскому поведению и
наделяем врачей и медсестер теми качествами, которые еще в детстве наблюдали у своих
родителей (рис. 56). Как уже было сказано, когда опасность минует, такое состояние сразу же
исчезает.
Однако, когда речь идет о менее острых формах, подобное регрессивное поведение не так
легко обратимо и создает проблемы. Например, раньше практиковалось помещение пациентов в
отдаленные психиатрические лечебницы для длительного лечения. На все это время у них были
отняты все обязанности взрослого (заботы о пропитании, одежде, необходимость содержать
себя). Это способствовало развитию инфантилизма и усугубляло те психические болезни,
которые у них уже были, тем самым они были обречены на невозможность покинуть стационар.
Перейдем к рассмотрению процесса переноса в психотерапии. Одним из наиболее
знаменитых случаев из практики Брейера, описанным в "Изучении истерии" (Breuer and Freud,
1895), бьы случай Анны О., у которой наблюдались всевозможные истерические симптомы -
вплоть до паралича и расстройства зрения и слуха. Брейер счел полезным для лечения
пациентки погрузить ее в гипнотическое состояние и дать вьп-оворить все те чувства, которые
накопились в ней при уходе за умирающим отцом. К концу курса лечения, пребывая в состоянии
гипнотического транса, пациентка выразила эротические устремления, направленные на своего
врача, что немало перепугало его, поскольку тот принял их за отношение типа "Взрослый-
Взрослый". Говорят, что врач даже отправился со своей женой во второе свадебное
путешествие, чтобы увериться в неизменности взаимной привязанности, а затем и вовсе
прекратил исследования в этой области (Jones, 1953).
Фрейда такая реакция тоже озадачила, особенно в ситуации, когда пациентка обняла его
за шею (Jones, 1953). Если пациенты проявляли по отношению к нему привязанность или
враждебность, которые Фрейд ничем не вызвал на уровне отношений "Взрослый-Взрослый", он
считал, что это "Ребенок" в пациенте видит в нем "Родителя". Сначала ему казалось, что
подобные чувства мешают процессу лечения и потоку свободных ассоциаций. Вскоре Фрейд
пришел к выводу, что обрел новый бесценньш инструмент для исследования забытого и
подавленного прошлого. Внутреннее представление лиц, с которыми пациент общался в
прошлом, переносилось на врача, чувства, выплескиваемые на него, принадлежали прошлому.
Сознательно выброшенное из памяти прошлое оживало в этом переносе. Такое явление названо
"личным театром" переноса (Pontalis, 1974).
В аналитической психотерапии (рис. 6) врач устанавливает рабочий альянс (Greenson,
1965) между "Взрослым" в пациенте и "Взрослым" в себе (А-А), чтобы исследовать, как эти
отношения будут искажаться в результате привнесения чувств, которые "Ребенок" в пациенте
перенесет на врача с каких-то значимых для него в прошлом лиц ("Ребенок-Родитель"). Иногда
рабочий альянс сам по себе является позитивным переносом, но это довольно запутанный
вопрос (Sandier, Dare and Holder).
Аналитическая психотерапия может осуществляться удовлетворительно, если в пациенте
достаточно развит "Взрослый", или сильное "Я", для того чтобы признать, проявить терпимость
и поддерживать парадокс, состоящий в следующем: хотя у него и может существовать сильное
чувство по отношению к терапевту "как если бы" тот был "Родителем", но на самом деле
пациент осознает, что это не так. Способность оценить такой парадокс подобна способности,
которой должен обладать зритель театрального представления (Pedder, 1977), - так
называемому "сознательному принятию условности" (Milner, 1977), без которой невозможно
наслаждаться каким бы то ни бьыо видом искусства. У недостаточно зрелых лиц или у тех
людей, чей уровень интеллекта явно низок, может не хватать для этого силы "Я". Способность
воспринимать "как будто" может быть утеряна при психотических состо-яниях.
В процессе индивидуальной психотерапии самым ярким проявлением переноса является
отношение пациента к терапевту как к отцу или матери (даже независимо от пола терапевта).
Переносу могут подлежать и другие образы и чувства из прошлого, когда, например,
проявляется чувство ревности к другим пациентам своего психотерапевта (так часто случается
по отношению к другим детям в семье). Чувство ревности, перенесенное из прошлого, где оно
было направлено на братьев/сестер, еще чаще проявляется при проведении групповой терапии.
Некая молодая женщина пришла в группу из-за того, что страдала хронической
депрессией. Она была старшей из двух детей в семье, где согласно традициям очень хотели
иметь первенца-сына. Долгожданным сыном стал второй ребенок, появившийся тремя годами