обнаруживает чувства, в которых пациент не отдает себе отчета. Но, как доказывал Дарвин
(1872) в работе "Выражение эмоций у человека и животных", у млекопитающих одной из
основных является способность воспринимать невербальные посылы об эмоциональном
состоянии других живых существ, чтобы понять, враг это или друг. А повседневным
прототипом деятельности терапевта в процессе анализа чувств пациента, безусловно, является
общение матери с младенцем, еще не умеющим говорить.
Сначала младенец полностью зависим от матери, которая должна обладать способностью
понимать, что тревожит ребенка, и вовремя принять меры. Чуть позже мать начинает называть
ребенку испытываемые им ощущения, чтобы тот мог про себя определять их. Все младенцы
проходят через довербальную стадию алек-ситимии - стадию неспособности выразить чувства
словами. Подобное явление очень резко выражено у пациентов с психосоматическими
расстройствами. Как мать помогает младенцу познакомиться с его собственными чувствами и
постепенно научиться выражать их жестами и словами, так и психотерапевт помогает пациенту
добиться того же, используя для этого контрперенос.
Умение различать рабочий альянс, перенос и контрперенос поможет яснее разобраться в
различных терапевтических методах, описанных во второй части.
Часть 2 ПРАКТИКА ПСИХОДИНАМИКИ
Введение в практику психодинамики
В первой части мы доказывали, что люди могут болеть, и потенциальным помощникам,
например, врачам, будет нелегко справиться с их болезнями, если причина коренится в
конфликте из-за неприемлемых и часто бессознательных аспектов собственной личности, очень
часто являющихся результатом травмирующих событий и обстоятельств в раннем детстве.
Основой динамической психотерапии является создание установки, благодаря которой человек
осознает аспекты собственной личности и корни создавшейся проблемы. По сути, главным в
этом процессе являются отношения с терапевтом, без чего никакой психотерапии просто быть
не может.
Со времен Гиппократа считалось, что отношения врача и пациента должны быть
основаны на доверии и конфиденциальности, иначе врач не может эффективно исцелять своих
пациентов. В нашем веке, следуя Фрейду, психоаналитики и психотерапевты создали потенциал
доверия и конфиденциальности своих консультаций, причем отношения построены не на основе
активной работы врача с инертным пациентом, а в форме общего пространства, где и врач, и
пациент вместе заняты изучением и разрешением патогенного конфликта и ликвидацией
последствий травм и неудач раннего возраста.
Хотя такой специальный тип отношений формализован именно в психоанализе и
психотерапии, любой хороший врач всегда должен уметь внимательно слушать больного. В
1850 году американский романист Натаниэль Готторн живо описывал подобное явление:
"Если же последний (врач) обладает прирожденной мудростью и еще чем-то, чему
трудно найти точное название - назовем это интуицией; если он не впадает в самовлюбленные
поучения и не важничает чересчур, если у него есть способность, которая может быть только
врожденным даром, - способность настраивать свой мозг на волну пациента настолько, что тот
невольно проговаривается о том, что живет у него только в глубоко спрятанных мыслях; если
такие откровения будут приняты с изумительной тонкостью и сочувственным пониманием,
которое проявляется без слов, тональностью молчания, легкого как дыхание, осторожно
вставленным словом, подтверждающим, что все понято; если к такой высокой квалификации
исповедника присоединяется еще и искусство врача-терапевта, тогда неизбежно наступит
момент, когда душа страдальца сумеет излиться с облегчением потоком темных и в то же время
прозрачных рассказов, проливающих свет на все тайны и секреты".
("Алая буква", 1850).
Способность к сопереживанию, умение почувствовать себя на месте другого,
эмоционально идентифицировать себя с ним, ощутить его затруднения, совершенно очевидно,
присущи не одним психотерапевтам, врачам и подобным специалистам. Можно усомниться, что
эта способность целиком и полностью врожденная, как полагал Готорн, и не зависит от опыта
ранних лет или профессионального обучения. Более того, существенно, чтобы эта интуитивная
способность была сбалансирована умением объективно наблюдать и самого страждущего, и
нашу реакцию. С такими уточнениями отрывок из романа Готорна можно считать прекрасным
описанием роли психотерапевта как фасилитатора. Присутствие того, кто пытается понять, а
не судить или управлять, создает ощущение защищенности и рождает атмосферу, в которой
можно быть самим собой. Тогда человек, попавший в беду, чувствует, что может безопасно
поделиться своими проблемами и исследовать то, о чем раньше не осмеливался думать и
говорить.
Психотерапевтическое выслушивание не является пассивным, "а предполагает живое и
сочувственное участие в том, что беспокоит пациента" (Bruch, 1974). В этом смысле
психотерапия - это беседа, но ни в коем случае не поверхностная болтовня - она не ставит
своей задачей достижение быстрого, кратковременного облегчения благодаря поддакиванию и
утешениям. Она предполагает честный разговор, все более доверительный и задушевный,
который ведут люди, равно заинтересованные в том, чтобы понять страждущего, его проблемы и
найти их решение.
Далее будут поочередно рассмотрены основные терапевтические элементы
психотерапии, различные уровни психотерапии и различные типы динамической психотерапии,
представленные сегодня в многообразии психотерапевтической практики. В нашем веке
появилось несколько четко различимых форм лечения. Мы отчасти проследили их эволюцию
(см. "родовое древо" на рис. 10) Психоанализ, родившийся на заре века в практике сначала
немногочисленных частных консультантов, остается основной формой интенсивной терапии, но
по-прежнему доступен весьма ограниченному кругу лиц. В 20-30-е годы появился детский
психоанализ, первоначально возникший в детских клиниках и включавший в себя игровые
элементы, будящие воображение ребенка и способствующие развитию коммуникации.
Социальные последствия первой мировой войны выразились и в том, что широкий круг людей
стал нуждаться в помощи, которую невозможно было в таких масштабах организовать по
привычной схеме работы психоаналитика - один на один с пациентом. Однако игнорировать
потребность в помощи тоже было нельзя. Появились специальные нестационарные отделения
при обычных больницах общего типа, куда приходили такие пациенты. Эти отделения получили
название отделений психологической медицины, чтобы пациенты не опасались клейма
психически больных. Человек, нуждавшийся в подобной помощи для решения своих
эмоциональных проблем, мог теперь не опасаться, что его будут лечить наравне с
сумасшедшими. В 40-50-е годы, частично в результате еще более широкомасштабных
последствий второй мировой войны, получило развитие новое направление - групповая
психотерапия, которая занималась проблемами невротического и личностного характера. Этот
метод сумел раскрыть новый терапевтический потенциал и оказать помощь значительно более
широкому кругу нуждающихся. Позднее выделились еще два отдельных направления, семейная
терапия и терапия супружеских пар, а также социальная терапия. В настоящее время
развиваются и новые методы, например, группы встреч, призванные освободить "нормальных"
людей от ощущения социальной отчужденности, имеются формы консультаций и самопомощи
для решения и предупреждения различных проблем. Теперь лицам, нуждающимся в помощи
такого рода, не грозит клеймо психического больного. Обзор психотерапевтической практики
будет закончен рассмотрением проблемы выбора наиболее подходящего для конкретного
пациента подхода.
Из этого очерка можно будет почерпнуть представления об исторической
последовательности развития основных форм психотерапии в Великобритании. Подробнее такое
представление дают публикации в специальных журналах: в "Международном журнале по
психоанализу", который был основан Эрнстом Джонсом в 1919 г. одновременно с образованием
Британского психоаналитического общества, в "Британском журнале медицинской психологии",
основанном в 1920 г. при медицинской секции Британского психологического общества; в
журнале "Человеческие отношения", издаваемом Тэвистокским институтом человеческих
отношений с 1947 г., "Журнале детской психотерапии", выпускаемом Ассоциацией детских
психотерапевтов с 1963 г., в журнале "Групп-анализ", издаваемом лондонским Обществом
групп-анализа с 1969г., в "Журнале семейной терапии", органе Ассоциации специалистов по
семейной терапии, издаваемом с 1979 г., в "Международном журнале терапевтических
сообществ", появившемся в 1980 г. Позднее, в середине 80-х, почти одновременно появились
еще три журнала - "Психоаналитическая психотерапия", "Британский психотерапевтический
журнал" и "Свободные ассоциации".
Элементы психотерапии
У личности, как и у тела, имеется природное стремление к исцелению и развитию.
Фундаментальная задача психотерапии, как и других областей медицины, состоит в том, чтобы
облегчить этот процесс. Отторжение и подавление каких-либо аспектов собственной личности
происходит потому, что они кажутся пугающими и причиняют боль. Процесс психотерапии
состоит в обнаружении подобных чувств, в помощи пациенту при осознании этих чувств и в
преобразовании их таким образом, чтобы они перестали играть деструктивную роль.
Отношения доверия