Необходимость обращаться за помощью к чужому человеку вызывает неприятное
напряжение и чревато новыми конфликтами, помимо тех, которые уже мешают данному
человеку Что это за человек, к которому я попал? Поймет ли он меня? Сумеет ли помочь?
Захочет ли мне помочь? Не сочтет ли, что даром тратит на меня время? Не осудит ли меня
слишком сурово, посчитав слишком дурным или слишком безумным и потому не
заслуживающим помощи? Желание пациента защитить себя от этих и тому подобных опасений
может помешать ему быть честным и откровенным Сопротивление и недоверие, возникающее
во время беседы, существуют помимо неизбежно проявляющихся бессознательных механизмов
защиты. От того, как терапевт встретит пациента и чем ответит на его невольные опасения,
зависит, насколько искренним будет пациент.
Для того чтобы установить доверительные отношения, терапевт должен вести себя
уважительно и воздерживаться от вынесения каких бы то ни было оценок. Давая пациенту
ощутить, что понимает его тревоги и проблемы, терапевт помогает пациенту расслабиться и
говорить откровеннее. Сознавая, что пациент может излагать свои тревоги каким-то косвенным
способом, терапевту следует расширить поле беседы, спросив "Как дела дома?" или "Не
тревожат ли вас еще какие-нибудь проблемы?" Только когда паци ент убедится, что врачу
можно доверять, что врач на его стороне, будет заложена основа рабочего альянса Это не всегда
получается легко и просто Для пациента может быть удобнее дистанцироваться от реальных
проблем, например, считать их относящимися к физическим причинам, а не к проблемам
человеческого общения. Иногда только установив контакт и убедившись, что границы доверия
возможно расширить, врач осторожно переходит к исследованию реальных проблем. Иногда
требуются месяцы, а то и годы, чтобы почувствовать достаточное доверие и позволить себе
избавиться от груза гнетущих проблем.
Некая женщина тридцати с небольшим лет, живущая с мужчиной и родившая от него
двоих детей и вновь беременная, постоянно посещала психотерапевта и уже в течение двух лет
жаловалась на головные боли, которым не находилось никаких органических причин Внезапно
она призналась, что этот мужчина бьет ее и она фактически чувствует себя узницей в его доме
Проработав данную проблему и дав выход своему подавляемому гневу, она испытала
облегчение и увидела возможность изменить ситуацию в семье.
Кстати, это была семья индейцев, но нельзя утверждать, что столь долгое откладывание
признания явилось проявлением национального характера Вообще недоверие, тормозящее
откровенность, необходимую для излечения, очень распространено среди любых возрастных,
национальных и социальных групп Предрассудки настолько глубоко въелись в сознание людей
(Ashurst and Hall, 1989, Littlewood and Lipsedge, 1989), что пришлось изобретать новые подходы
в психотерапии, предназначенные специально для женщин и для представителей этнических
меньшинств В Лондоне существует Центр женской терапии и Межкультурный
психотерапевтический центр, куда могут обратиться желающие получить помощь именно от
представителей своего пола или своей этнической группы.
Для терапевта встреча с незнакомым пациентом также вызывает тревогу и волнение,
особенно у новичка, которому важно убедиться самому и доказать пациенту, что он способен
оказать эффективную помощь Терапевту важно четко осознавать все эти моменты, чтобы суметь
наладить отношения с пациентом. Кроме того, развитие терапевтической легкости и искусности
включает в себя умение доверять своим реакциям и интуиции, поэтому в специальном обучении
динамической терапии такое значение придают этой стороне подготовки психотерапевта и ее
обязательному дальнейшему развитию.
Если препятствия на пути установления доверия преодолены, можно начинать терапию.
Стоит вспомнить, что, по Эриксону, индивидуальное развитие требует установления
основополагающего доверия на самой ранней стадии отношений "мать-дитя". Конечно, не всем
повезло в детстве, и недоверие может присутствовать в любых отношениях с потенциальным
помощником. Отвержение помощи - крайняя форма защиты от мира, к которому относятся как
к миру, полному предательств. Но доказательство того, что на терапевта можно положиться,
будет важным опытом, несущим изменение установки на ожидание предательства.
Стоит отметить, что первоначальное значение, английского слова "сознательный",
восходящее к XVII веку, - "знающий вместе с другими". Трудно открыть какое-то новое знание
о себе, если в этом процессе не участвует кто-то другой. Самоанализ Фрейда - героическое
предприятие, он блуждал во тьме один, без спутника, способного оказать поддержку. Тем не
менее, вызывает сомнение мысль, удалось ли бы ему справиться, не имей он отличных друзей и
не веди он переписки (Jones, 1953). Понять и принять аспекты собственной личности,
остававшиеся неосознанными, куда легче, если их поймет и примет кто-то еще. Терапевтические
отношения создают надежное пространство, где можно доверять и доверяться. Вместе с другим
человеком удается постичь что-то глубоко личное и неизвестное. Появляется возможность
исследовать и оценить это новое с точки зрения объективного и субъективного опыта. Терапевт
становится зеркалом, с помощью которого пациент видит себя по-новому и может понять, как
видит других. Опыт совместной рефлексии в процессе терапевтических отношений усиливает
способность пациента к рефлексивному мышлению.
Словесная коммуникация
Излагая словами ту или иную проблему, мы вносим ясность, делаем вещи понятными.
Для этого нам необходима готовность к общению, но пациент может и не быть склонным
проявить такую готовность, пока не убедится в том, что врач отзывчив к его про блемам,
особенно к тем, которые он ощущает крайне болезненно. Терапевту следует овладеть
искусством "чтения между строк", чтобы верно определить момент, когда пора намекнуть
пациенту: нам есть что обсудить. Тактичный вопрос может помочь начать разговор на трудную
тему, подсказав нужные в данном случае слова.
Однако первоначальное общение между врачом и пациентом, определяющее, удастся ли
установить доверительные отношения, может быть невербальным - манера обращения,
выражение лица, жест, поза (Argyle, 1972; Fraser, 1976).
Интерес, уважение, надежность выражаются не только словами. Но обретение общего
язьиса в психотерапии производит столь же разительные перемены, как и то, что вносит речь в
развитие ребенка. Речь делает общение неизмеримо богаче, тоньше и точнее. Слова развиваются
как символы идей, оттенков чувств, моральной оценки. Тот факт, что слова могут служить и
сокрытию правды, лишь подтверждает их силу. Чем меньше разрыв между тем, что говорится, и
тем, как говорится, тем искреннее общение, а именно к этому и стремятся обе стороны при
установлении отношений "пациент-терапевт".
Психотерапия - это путешествие в поисках открытий. Пациент пытается облечь свои
впечатления в слова и поделиться ими со своим спутником, терапевтом. Одна пациентка
называла своего терапевта Санчо Панса, она не отважилась бы пуститься в это пугающее
путешествие по внутреннему миру без его успокоительного сопровождения. Сказка братьев
Гримм о Румпельштильцкине показывает, какое облегчение может принести назьшание угрозы
по имени (Rowley, 1951).
Процесс перехода от неосознанного, примитивного процесса мышления, свойственного
уровню "Оно", к словесному выражению представлений о себе и отношениях с окружающими,
свойственному уровню "Я", можно проиллюстрировать уже упоминавшейся ситуацией, когда
молодая женщина испытывала отвращение к собственному носу. Только проникшись доверием
к своему врачу, она поделилась своими опасениями по поводу склонности к лесбиянству и
сумела осознать связь между этими своими страхами и беспричинным отвращением к ни в чем
не повинному носу. Как правило, столь доверительные отношения устанавливаются не сразу.
Переход к ясному словесному выражению от недомолвок и метафор может быть очень
медленным.
Молодую женщину настолько преследовал страх перед растущей независимостью и
сексуальностью, что в течение нескольких лет она морила себя голодом. После клинического
лечения женщина продолжала ежедневно чистить себя, принимая большие дозы слабительного.
Лишь после года занятий в группе она постепенно сумела преодолеть свое недоверие к
психотерапевту и опасение, что он ее недолюбливает. Тогда ей удалось понять связь между
своими страхами и проявлениями болезни, до которой она сама себя и довела. Пациентке
удалось даже раскопать корни этих страхов и комплекса вины, связанные со сложными
чувствами, которые она испытывала к своей матери, особенно после рождения младшего брата.
Женщина поверила в групповую интерпретацию своей проблемы, связавшую ее комплекс вины
с тягой к слабительному. Разобравшись, она с удивлением обнаружила, что не нуждается в
очищении организма - ни в прямом, ни в переносном смысле.
Беседа - не самоцель. Если она превращается в самоцель, значит, ее используют как
защиту от настоящего общения, как это порой случается в парламенте (Langs, 1979a). При
творческом подходе беседа служит тем каналом, по которому пациент направляет свои
открытия, чтобы терапевт оценил их вместе с ним.
Этот упор на беседу берет свое начало в психоанализе, когда требуется отыскать
значение того, что неизвестно или непонятно. Фрейд открыл, что глубинные страхи являются
причиной избегания определенных мыслей и желаний, их следует осознать и преодолеть. В
последнее время многие направления психотерапии (например, группы встреч, психодрама,