Смекни!
smekni.com

Браун Д., Педдер Дж. Б 87 Введение в психотерапию: Принципы и практика психодинамики/Пер с англ. Ю. М. Яновской (стр. 19 из 90)

родители - тоже люди, а потому хотя бы отчасти заслуживают прощения, равно как и мы сами.

Какими бы скромными ни были эти изменения сознания, они вносят свой вклад в

реорганизацию личности.

Некая замужняя женщина в течение десяти лет мучилась приступами панического ужаса

перед грозой. Ей казалось, что каждый прогноз погоды и каждый погромыхивающий при

приближении грузовик предвещает грозу. На первом сеансе терапии она рассказала, что была

старшей дочерью в многодетной семье и поторопилась выскочить замуж, чтобы избавиться от

гнета властной матери. В детстве женщина не умела постоять за себя. Фобия (страх грозы)

появилась вскоре после замужества, когда нежеланная беременность положила конец ее столь

краткой свободе. Она не отрицала, что беременность огорчила ее и вызвала внутренний протест,

но мысли об уничтожении плода не допускала.

Можно утверждать, что появление этого ребенка, а потом и следующих детей вызвало у

пациентки возникновение резко негативного чувства, ощущение того, что ее свободу

ограничили, обманули, как когда-то при появлении новых братьев и сестер. Поскольку в детстве

женщина не смела проявлять своих отрицательных эмоций при появлении в семье новых детей

из страха перед матерью, то и потом эти чувства подавлялись сознанием и оформились в фобию.

Сила тревожности пациентки и ее внутреннее сопротивление инсайту были явными

противопоказаниями проведению динамической психотерапии. Поэтому психотерапевт в

течение 35 сеансов проводила поведенческую терапию. Пациентка представляла себе грозу,

сохраняя при этом расслабленное состояние, что помогло ей избавиться от фобии. Она стала

полностью доверять своему психотерапевту и испытывать к нему теплую привязанность. Через

несколько месяцев при подготовке детского праздника по случаю дня рождения кого-то из детей

у нее вновь случился приступ ужаса, причем не связанный ни с какими внешними

обстоятельствами. Пребывая в состоянии сильного огорчения, пациентка вновь обратилась к

своему психотерапевту. На этот раз отношения между ними уже созрели для того, чтобы можно

было рискнуть испытать психодинамический метод. Женщине удалось понять и себя, и мотивы

своего страха, удалось лучше разобраться в отношениях с близкими. Особенно важным

оказалось то, что она уже была способна многое пересмотреть и внести соответствующие

коррективы. Пациентка сумела изменить свою роль сопротивляющейся жертвы, стать более

свободной, уделяя при этом больше времени себе и своим интересам, более справедливо

распределив обязанности в семье. Последующие пятнадцать лет показали, что ее действия

оказались решением проблемы и пошли всем на благо.

Этот пример демонстрирует три явления. Во-первых, прежде чем пациентке удалось

изменить себя и перестроиться настолько, чтобы избавиться от симптомов болезни, ей пришлось

осознать свои ощущения, которые раньше вытеснялись невротическим конфликтом,

коренившимся в ее ранних детских впечатлениях.

Во-вторых, этот пример демонстрирует, что психотерапия, как и многие другие виды

обучения, требует оптимального соотношения взволнованности и напряженности. Это

напоминает закон Йеркса-Д одеона из области экспериментальной психологии, первоначально

выведенный из наблюдения результатов воздействия электрошока в процессе обучения мышей

(Yerkes and Dodson, 1908). Умеренный уровень волнения способствует обучению, что известно

каждому, кто готовился к сдаче экзамена. Перебор - и результат сильно ухудшается, недобор

- и никак не удается собраться. То же самое и в психотерапии. Недостаток волнения снижает

мотивацию к серьезной работе, но и избыток мешает ей, что наблюдалось на начальной стадии

терапии данной пациентки.

Наконец, этот пример показывает зависимость уровня психотерапии от глубины и

широты самопознания, к которому стремится пациент и которому способствует терапевт, а

также от одновременно происходящих внутренних и внешних изменений, необходимых для

того, чтобы приспособиться к новому состоянию. Проблема выбора уровня психотерапии и

будет рассмотрена в следующем разделе.

Уровни психотерапии

В широком смысле психотерапия представляет собой использование личных отношений

между людьми для помощи попавшим в беду. Это может проявляться на многих уровнях:

намеренное формальное использование отношений происходит внутри более широкой

неформальной психотерапии, осуществляемой в процессе общения с друзьями и поверенными

ваших тайн. Эти отношения лишены и преимуществ, и недостатков формальности, они

сравнительно далеки от профессиональных отношений.

Ценность "вентилирования" проблем, выражения чувств и обретения сочувствия,

поддержки и совета общеизвестна, о чем свидетельствуют выражения типа "все ж легче перед

кем-нибудь словами облегчить мне грудь". Друзья, у которых ищет помощи попавший в

стрессовую ситуацию, интуитивно ощущают, насколько полезны принципы, речь о которых шла

в предыдущей главе: . они пользуются доверием, готовы выслушать и пытаются понять.

Неформальные объединения также общепризнанны в качестве профилактического и

терапевтического воздействия, основанного на взаимной поддержке и ощущении единства.

Общность интересов объединяет людей, например, в труде и спорте, религии и политике, в

группах самопомощи (например, группах анонимных алкоголиков, одиноких родителей, вдов и

вдовцов).

Облегчение и поддержка, черпаемые из этих неформальных отношений, представляют

собой большую ценность сами по себе и приемлемы зачастую для тех, кто и мысли не допустил

бы о поисках профессиональной помощи. Хотя сочувственная поддержка очень полезна сама по

себе, но еще сильнее может помочь разговор начистоту. Такой разговор показывает человеку его

собственный вклад в создание и сохранение возникших у него трудностей и вдохновляет на

решение существующих проблем. Известно, что люди бывают склонны доверить всю историю

своей жизни, все свои проблемы случайному попутчику, именно потому, что дистанция между

ними достаточно велика, а анонимность гарантирует отсутствие вероятных личных контактов в

будущем.

Что касается профессиональной помощи, то Каули (Cawley, 1977) предложил полезную

классификацию типов психотерапии:

Психотерапия первого типа включает в себя все, что использует в своей деятельности

каждый хороший врач и любой другой профессионал и синонимом чего служит искусство

врачевания - хорошее знание больного и его проблем, умение общаться с людьми и

сопереживать. Врач, который считает нужным направить своего пациента к психиатру или

психотерапевту, понимает, какого рода беспокойство может вызвать подобный шаг, и помогает

развеять часто бытующие предубеждения и предрассудки по этому поводу.

Психотерапия второго типа использует методы и приемы, которые применяет хороший

психиатр, социальный работник, психолог. Сюда входит и психотерапия первого типа, и

особенности понимания и общения в тех случаях, когда у пациента наблюдаются психические

расстройства той или иной формы и степени тяжести. Этот тип психотерапии часто включает

элементы следующего, третьего. Такая терапия придает значение раннему опыту, признает

явления переноса, но напрямую с ними не работает.

Психотерапия третьего типа - это как раз то, что большинство людей и понимает под

психотерапией, особенно в формальном и узком смысле, который мы в нашей книге обозначаем

термином динамическая психотерапия. Этот тип включает особенности двух предыдущих в

плане складывающихся отношений с пациентом - уважение, понимание, приятие. Но главное

состоит в том, чтобы помочь пациенту увидеть истинное положение дел и принять на себя

ответственность за самих себя и за свои отношения с окружающими. Именно этот тип был и

будет основным предметом данной книги.

Психотерапия четвертого типа - бихевиористская (поведенческая) психотерапия. Этот

тип использует методы изменения поведения, основывающиеся на теории обучения,

разработанные в основном психологами-клиницистами. Но их применение включено и в курс

обучения психиатров и персонала психиатрических лечебниц, поскольку от них требуется

знание теории, позволяющее оценить меру и надежность. Однако данный тип психотерапии в

силу указанных особенностей больше сосредоточен на внешней стороне поведения, чем на

внутреннем опыте. Он не учитывает мотивацию на менее осознаваемых уровнях.

Бихевиористская терапия направлена на коррекцию открытых форм отклонений в поведении,

считая их дурными привычками, подлежащими искоренению. Она особенно эффективна при

лечении монофобий (боязнь пауков, грозы и т.п. до такой степени, которая не поддается

рациональному объяснению). Хотя на примере, уже описанном в нашей книге, видно, что

проблему не всегда можно решить устранением внешних проявлений: фобия (страх перед

громом) была устранена, но пациентке пришлось пройти дополнительное лечение, чтобы

утрясти свои отношения в семье и найти настоящее решение. Многие фобии (например,

агорафобия, страх перед толпой или открытым пространством) труднее поддаются лечению,

когда за ними, как за внешней оболочкой, скрыты более глубокие и обширные расстройства.

В этой книге мы не делаем попыток оценивать сильные и слабые стороны поведенческой

психотерапии, а интересующемуся читателю рекомендуем книги специально по этой теме

(Hersen and Bellack, 1985; Marks, 1981). Терапевты-бихевиористы играют более активную и

направляющую роль, чем представители динамической психотерапии, что привлекает

некоторых пациентов и некоторых врачей. Они стремятся установить дружеские