глубокое и тщательное исследование его причин.
Промежуточные уровни
Многие социальные работники, психиатры, медики широкого профиля работают на этом
уровне, проясняя проблемы в процессе углубления отношений и при необходимости
преодолевая защитные механизмы и раскрывая мотивацию бессознательного уровня. В то время
как на более глубоких уровнях терапии основной упор делается на изучении и анализе переноса
и других бессознательных процессов, на промежуточном уровне они используются как
подспорье в психодинамическом понимании пациента и его отношения к терапевту. Если
терапевт старается вызвать к себе мягкое позитивное чувство, пытаясь напомнить своим
поведением хорошего, надежного родителя, но в то же время стремится не вызвать
интенсивного переноса, ему помогает знание действия механизмов защиты и сложностей
переноса и контрпереноса. Это позволяет ему более глубоко и эффективно работать со своим
пациентом. Следующий пример продемонстрирует удачный опыт использования в
общемедицинской практике последовательно всех трех уровней.
Одинокая женщина средних лет обратилась к врачу с жалобами на то, что постоянно
сильно устает и мерзнет. Врач обследовал пациентку, чтобы исключить физические причины
недомогания (например, анемию). Поскольку таковые причины не обнаружились, а жалобы
остались, врач провел с ней вторую, более длительную беседу, расспрашивая женщину о жизни.
Из беседы терапевт узнал, что у пациентки была очень властная мамаша и что появление
симптомов, которые вызывали ее беспокойство, совпали с переменами на работе. Пациентка
согласилась с тем, что отмеченные врачом моменты существенны, но от более глубокого
проникновения в свои проблемы отказалась. Врач прописал антидепрес-санты и пригласил
прийти на повторный прием через две недели. К этому времени ее депрессия лишь усугубилась.
Врач виновато предложил сделать новую попытку. Пациентка разрыдалась. Врач с ужасом
поймал себя на мысли, как смешно выглядят ее рыдания из-за жуткой шляпки, которую она на
себя напялила, и тут же понял, что таким образом женщина настраивает против себя и других
людей. Их беседа приняла очень глубокий характер. В процессе общения врач и пациентка
совместными усилиями пришли к новому пониманию того, что ее жажда человеческого тепла
отталкивает людей из-за не соответствующего этой цели поведения. Но чтобы выйти на этот
уровень необходимого взаимного доверия, оба участника беседы как бы перешагнули через
барьер: врач - признав свою неудачу, пациентка - разрыдавшись. Благодаря этому беседа
получилась более теплой и установила новый уровень отношений, полезных и самих по себе, и а
качестве помощи в изменении ее взаимоотношений с другими людьми (Gill, 1973: 35).
Значительную роль в распространении психотерапии на этих уровнях сыграли
лондонские семинары в Тэвистокской клинике, сейчас получившие международное признание
(Balint, 1957; Balint et al., 1972; Hopkins, 1972; Sanders, 1986). На этих семинарах уточнялись
представления о роли и долге врача, о его, по выражению Балинта (1957), "апостольской
функции", требующей от врача создания определенной культуры, включающей в себя и
выслушивание жалоб, и диагностику, и лечение. Особое внимание уделялось ориентации на
пациента в противовес ориентации на заболевание.
Более глубокие уровни - исследование и изменение
На всех уровнях терапии большое значение имеет обстановка, в которой проходит
лечение. Но на более глубоких, более динамических уровнях упор делается на сам
терапевтический процесс, сконцентрированный на изучении явлений переноса и контрпереноса,
на неосознанных мотивах, тревогах и защитах, особенно в их проявлении " здесь и теперь".
Короче говоря, как показано в табл. 4, динамическая психотерапия позволяет пациенту заново
пережить события прошлого, выраженные в форме переноса и прочих формах, что позволяет
понять происхождение этих событий (Freud, 1912). Если поняты причины возникновения
проблем, становится возможным устранение или видоизменение ненужных защитных
механизмов. Это делает индивидуума более гибким и свободным.
Цель лечения на более глубоких уровнях не сводится к симптоматическому облегчению
состояния пациента, а ведет к реинтег-рации и изменению личности как на внутреннем уровне
собственной психики, так и на уровне межличностного общения, тем самым способствуя
большей цельности, зрелости и реализованно-сти личности.
Табл. 5 выделяет черты сходства и различия основных уровней психотерапии. В
следующих главах будут рассмотрены характерные признаки каждой из основных форм
динамической психотерапии: за кратким историческим введением последует рассмотрение (1)
терапевтической установки, (2) роли пациента, (3) роли терапевта, (4) главных особенностей
процесса данной формы терапии. Эти деления, введенные для наглядности, несколько
искусственны. Их не следует понимать чересчур буквально; суть терапевтического процесса
заключается во взаимодействии пациента и терапевта.
Психоанализ и аналитическая психотерапия
Современная динамическая психотерапия началась с Фрейда и психоанализа, краткий
очерк которого уже был приведен в начале нашей книги. Во избежание путаницы, полезно
различать по крайней мере три разных значения и употребления понятия "психоанализ" (Main,
1968). Во-первых, этим термином обозначают метод исследования бессознательного уровня
психики, когда лежащему на кушетке пациенту предлагают говорить все, что придет в голову.
Во-вторых, им называют теоретическое построение, основанное на этом методе. В-третьих,
обозначают интенсивный метод психотерапевтического лечения. Хотя все эти три значения
(метод, теория и приложение) тесно взаимосвязаны, необходимо ввести логическое различие.
Теория может давать полезное объяснение, а лечение при этом оказывается неэффективным по
совершенно не зависящим от теории причинам. Путаницы можно избежать, если термин
"психоанализ" зарезервировать для теории психоаналитической психологии, из которой
выводятся различные методы психоаналитической психотерапии. В области лечебной практики
в этом случае говорят об интенсивной аналитической психотерапии, а не о психоанализе.
Полный психоанализ (или аналитическая психотерапия, проводимая пять раз в неделю)
является подходящей и возможной формой лечения лишь для меньшинства пациентов, хотя
интенсивная аналитическая практика остается основной формой обучения будущих
психоаналитиков и специалистов в области динамической психотерапии.
Эволюция психоаналитической теории представляет собой необъятное поле для
изучения. Ее развитие в первой половине века было рассмотрено в многочисленных
исследованиях (Е. Jones, 1953, 1955, 1957; A.C. Brown, 1961; Ellenberger, 1970; Sandier et al.,
1972; and Gay, 1988). На ранней стадии психоанализ основывался на модели катарсиса. Среди
пациентов Фрейда преобладали молодые женщины с явлениями истерического характера,
которые, как правило, можно было рассматривать как результат подавления проявлений
сексуальности. Терапия, первоначально проводившаяся под гипнозом, направлялась на
выявление подавленных воспоминаний и на высвобождение чувств, вытесняемых из-за их
неприемлемости для осознанного представления. Фрейд писал о "переведении бессознательного
на сознательный уровень". Вот что замечал переводивший его труды Джеймс Страчи во
введении к "Изучению истерии" (Breuer and Freud, 1895).
"...Фрейд все дальше отходил от механизма произвольных высказываний и все больше
полагался на поток "свободных ассоциаций". Отсюда уже шел прямой путь к анализу
сновидений. Анализ сновидений позволил ему, в первую очередь, заглянуть внутрь механизма
"первичных процессов" сознания и способов их влияния на мысли, появляющиеся под их
воздействием на более доступном уровне, что позволило Фрейду овладеть новым приемом -
"интерпретацией". Во-вторых, анализ сновидений позволил ему провести самоанализ и, в
конечном счете, привел к открытиям младенческой сексуальности и Эдипова комплекса".
Открытие Фрейдом особого значения Эдипова комплекса могло возникнуть и из анализа
ситуации, сложившейся в его собственной семье (Pedder, 1987). Он был любимым старшим
ребенком среди восьми детей, родившихся от второй жены отца, у него было еще два сводных
брата, по возрасту годившихся ему в отцы.
Многие плохо информированные критики Фрейда ошибочно считают, что он
остановился на преувеличенном внимании к сексуальности, что в 1913 году привело его к
разрыву с Адлером и Юнгом.
Карл Густав Юнг (1875-1961) создал собственную школу аналитической психологии,
которая перешла от биологических корней человека к изучению проявлений психологической
природы в мифах, снах, культуре, являющихся продуктами коллективного бессознательного и
его архетипов. В самых разных культурах можно найти прототипы одних и тех же фигур (Jung,
1964). Анима и Ани-мус - персонификации женских и мужских тенденций в бессознательном,
Тень - скрытая от сознания "теневая" часть личности, Великая Мать, Мудрый Старец и Герой.
Юнг рассматривал лечение как процесс индивидуации, внутреннего объединения индивидуума
через раскрытие скрытых или неразвитых аспектов личности. Юнг родился в Швейцарии в
семье сельского священника и в детстве был очень одинок, поскольку старший брат умер до его
рождения, а сестра была на целых девять лет младше. Он рос очень замкнутым, в школу его не
отдали из-за частых обмороков. Если Фрейд начал частную практику в среде, где преобладали
больные с истерическими неврозами, то Юнг начал свою карьеру психиатра с работы в клинике,