жесткой и отстраненной, иногда даже конфликтной на более продвинутом этапе, и далее - к
открытой личной на финальном этапе, когда достигнуто практически полное взаимопонимание.
Как и Фулкс, Скиннер считает, что терапевт, который растет и учится вместе с группой,
обеспечивает максимальную эффективность психотерапии.
Различные стадии развития групп описаны в динамических ситуациях (Whiteley and
Gordon, 1979; Schutz, 1958), где они соотнесены с основными человеческими потребностями во
включенности, управлении и привязанности. Такман (Tuckman, 1965) выделял четыре стадии -
формирование, штурм, приведение к норме и осуществление, - представляющие установление
чувства принадлежности, возникновение конфликта и сопротивления, достижение близости,
новые стандарты и роли, соответствующие осуществлению задач группы.
Деструктивные силы в группах (Zinkin, 1983) основаны на примитивных процессах,
таких как расщепление, проекция и зависть, как правило, коренящихся в неудачных попытках
более раннего возраста и связанных с возникновением сильной тревоги, боли и ярости. Их
необходимо осознать и разрешить для возможности дальнейшего продвижения как самого
индивидуума, так и группы в целом.
Как уже было отмечено, групповая терапия составляет наибольшую часть длительной
психотерапии, проводимой в настоящее время в системе государственного здравоохранения
Великобритании. Когда становится очевидным, что пациенту требуется длительная помощь для
преодоления трудностей внутриличностного и невротического характера, тогда участие в
групповой терапии может оказаться весьма полезным, при условии, что у пациента имеется
достаточно сильная мотивация к самопознанию, сильная воля и готовность регулярно посещать
сеансы в течение по крайней мере года. В том случае, когда имеется выбор между
разнообразными психиатрическими и психотерапевтическими методами (что в государственном
здравоохранении случается достаточно редко), групповая терапия может служить частью более
комплексного лечения. С нее может начинаться лечение, она может являться продолжением
ликвидации кризиса средствами поддерживающей психотерапии и медикаментозного лечения,
и, наконец, групповая терапия может проводиться после курса краткосрочной индивидуальной
аналитической терапии. Некоторые пациенты, лишь частично использовавшие
психоаналитическую терапию, стараются применить в новой атмосфере групповой терапии все,
о чем узнали в ее процессе. Было показано, что "после успешного психоаналитического лечения
пациент, безусловно, является в меньшей степени невротиком (психотиком), но совсем не
обязательно он становится по-настоящему зрелой личностью. С другой стороны, после
успешного лечения групповыми методами пациент не всегда превращается в невротика, но
обязательно становится более зрелой личностью" (Balint and Balint, 1961). Существование такого
различия, возможно, происходит из-за того, что групповой терапии более доступны лечебные
факторы, не относящиеся к переносу, и обстановка при ее проведении более похожа на
обстановку в естественных группах, где люди живут и работают, что и приводит к активизации
взаимной ответственности и внимания друг к другу (Brown, 1987).
Семейная терапия и терапия супружеских пар
Драмы семейных отношений с античных времен заполняли легенды и художественные
произведения, но лишь совсем недавно психиатры признали их одним из самых
распространенных источников серьезных эмоциональных расстройств в дополнение к
конституционным факторам или внутрипсихическим конфликтам и травмам, возникшим в
раннем возрасте.
Лишь в последние несколько десятилетий началось систематическое изучение и лечение
семейных проблем и проблем супружества. Миттельман (Mittelman, 1948), работая в США,
писал об одновременном, хотя и раздельном психоаналитическом лечении мужей и жен, которое
позволило разобраться в их отношениях на сознательном и бессознательном уровнях и получить
желаемый результат для 11 из 12 обратившихся за помощью пар. В это же время в некоторых
семьях проводились исследования предрасположенности детей к шизофрении. Фромм-Райхман
(Fromm-Reich-mann, 1948) принадлежит идея "шизофреногенной матери", а Лидзу (Lidz, 1949)
- теория родительского "супружеского раскола и перекоса". Эти исследования велись
достаточно интенсивно, многие исследователи стремились доказать, что ближайшие
родственники, составляющие семью шизофреника, по-своему не менее больны, чем он сам
(Bateson et al., 1956). Родственники больных часто сами демонстрировали девиантное поведение,
их коммуникативный стиль провокативен, противоречив и ставит больного в безвыходное
положение. Например, мать многократно просит сына поцеловать ее, но уходит, когда тот
направляется к ней, а потом обвиняет его, что он не является хорошим сыном. В таких семьях
нередок тревожный стиль мышления, "псевдовзаимность" и алогичность, под которыми кроется
враждебность (Wynne et al., 1958). Некоторые исследователи считают, что семьи пренебрегают
опытом больного и, по сути, отрицают его путем "мистификации" настолько, что
шизофреническая реакция является естественной формой самозащиты (Laing and Esterson, 1964).
Поэтому некоторые считают шизофрению семейным заболеванием и рекомендуют проведение
курса семейной терапии. Отметим, что валидность наблюдений, на которых основаны данные
выводы, ставится под сомнение рядом исследователей (Hirsh and Leff, 1975). Но даже если не
считать семейные конфликты основной причиной шизофрении, нельзя не признать, что
пациенты, перенесшие шизофренический срыв, более подвержены рецидиву болезни в
эмоционально заряженной атмосфере собственной семьи (Brown et al., 1972; Leff and Vaughn,
1985). Как бы то ни было, эти исследования привлекли интерес к роли с^ч^и в психических
заболеваниях в общем. Общепризнано, что отношения в семье во многом объясняют
возникновение эмоциональных проблем.
Уже давно введено за правило проводить беседы с матерью ребенка, которого помещают
в клинику для детей с отклонениями. Беседу проводит социальный работник, а ребенком
занимается психиатр. Однако Аккерман (Ackerman, 1966) еще в 50-е годы при работе с детьми и
подростками начал использовать семейные собеседования. Этот подход распространен теперь
очень широко, многие детские психиатрические клиники в Великобритании переименованы в
отделения детской и семейной психиатрии. Семейную терапию можно рассматривать как
естественное продолжение детской психиатрии. Теперь при поступлении ребенка в клинику
часто проводят диагностические беседы со всеми членами семьи (Bentovim and Kinston, 1978).
Скиннер, ведущий британский специалист в области семейной терапии и терапии
супружеских пар, пришел к этому направлению через интерес к групповой терапии и работу в
клинике для детей с психическими отклонениями. Наиболее характерной особенностью этих
новых направлений он считал сосредоточение не на индивидуальной психопатологии, а на
патологии и лечении естественных систем, формируемых индивидуумами в сфере интимных
отношений.
Терапия идеально помогает естественной системе семьи продвигаться к образцам
взаимодействия, характерным для здоровой семьи. Скиннер (1987) проанализировал
исследования, проведенные в этой области в США, в особенности результаты, полученные
Тимберлонским фондом психиатрических исследований (Lewis, 1979), где проводилось
сравнение семей, находящихся в крайних положениях (здоровых и больных). "Здоровые" семьи
отличались тем, что 1) привязанность преобладала над противоречиями; 2) в них уважали право
на отдельность и индивидуальность и 3) обеспечивали открытое и ясное общение; 4) они имели
прочную и равную родительскую коалицию; 5) члены таких семей использовали гибкие,
обсуждаемые формы управления и 6) взаимодействовали спонтанно, прибегая к юмору и
иронии.
Методы семейной терапии описаны во многих исследованиях (Glick and Kessler, 1974;
Skynner, 1976; Walrond-Skinner, 1976;
Hoffman, 1981; Bentovim et al., 1987). Они охватывают целый спектр аналитических и
активных приемов. Среди аналитических приемов можно выделить приемы, нацеленные на
инсайт с помощью интерпретации, а среди активных особенно интересен прием вмешательства
терапевта, необходимого для изменения сложившейся нездоровой практики в семье.
Вмешательство, которое осуществляется с помощью бихевиористских приемов, ролевых игр,
видеозаписи для обеспечения обратной связи и "семейной скульптуры" (под "семейной
скульптурой" понимается нечто подобное "живым картинам", когда члены семьи, выбирая позы
и расположение в пространстве, пытаются изобразить свои взаимоотношения (Simon, 1972).).
Миланская школа семейной терапии (Selvini-Palazzoli et al., 1978) использует свой
прошлый опыт в психоанализе для выявления бессознательных "правил игры",
поддерживающих семейную патологию. Этот подход предполагает выявление тех приходящих в
"зацепление" реакций, которые делают семью нездоровой. Таким образом, семейная терапия
оказалась благодатной почвой для развития динамической и бихевиористской терапии. В 1977
году в Лондоне был учрежден Институт семейной терапии, ставший одним из признанных
центров мировой науки. В отличие от требований, предъявляемых к специалистам,
занимающимся индивидуальной и групповой аналитической психотерапией, при обучении
семейной терапии не ставится в качестве обязательного условия наличие длительного
собственного "клиентского" опыта.
Обстановка (сеттинг)
Основным элементом семейной терапии и терапии супружеских пар является
фокусировка внимании на семье или супружеской паре как на объекте. Как правило, за