Смекни!
smekni.com

Браун Д., Педдер Дж. Б 87 Введение в психотерапию: Принципы и практика психодинамики/Пер с англ. Ю. М. Яновской (стр. 33 из 90)

недостатков социальной терапии является затруднительность положения пациентов, которым не

подходит реализация системы в том подразделении, где они находятся, у них практически нет

выбора - им остается только покинуть заведение.

Общее собрание в психиатрическом отделении больницы обнаружило, что среди

пациентов накапливается взрывоопасное раздражение, о чем говорили их сообщения, связанные

с несколькими неприятными событиями предыдущей недели и с нежелательными

перестановками в персонале. Некоторые пациенты жаловались на недостаточное внимание к

ним врачей, причем на фоне недостаточной квалификации медицинских сестер, не умеющих

вовремя отметить ухудшение состояния здоровья пациентов. На последовавшем за собранием

совещании персонала выяснилось еще и недовольство среди медицинских сестер поведением

старшей сестры, уклонявшейся от открытого общения и не выполнявшей надлежащим образом

свои должностные обязанности. Коллеги поддержали недовольных медицинских сестер, и это

позволило решить проблему и восстановить нормальный моральный климат в коллективе. На

следующем общем собрании удалось лучше разобраться и в жалобах пациентов. Стало понятно,

что жалобы на недостаточное внимание врачей связаны с нежеланием брать на себя хоть какую-

то ответственность, а также с "детским" стремлением полагаться на врача как на всемогущего

родителя.

Задача социальной терапии состоит в создании терапевтической среды. Основным

средством здесь являются общие собрания. Сторонники метода видят в этом связь между

социальной системой и психотерапией.

"Общие собрания представляют собой создание новой социальной системы, ставящей

основной задачей новые формы лечения психических расстройств. Делается попытка

подстегнуть развитие общества, чье "разделенное всеми членами понимание и общность

интеллектуальных и эмоциональных воззрений" (Earl Hopper) основаны на изучении

внутреннего мира психотерапевтическими методами. Такой взгляд предполагает, что

психические заболевания приводят к нарушению общения (кстати, иногда это не только

результат, но и причина психических заболеваний). При психических расстройствах остается

возможность понять их значение, и у больных и здоровью общего гораздо больше, чем они

склонны признавать. Психотерапевтическая точка зрения состоит в подчеркивании причин

эмоциональных расстройств, появляющихся в результате того, что не удалось справиться с

задачами развития, которые в свою очередь связаны с разрешением проблем зависимости,

автономии и сексуальности. Решение этих проблем можно отыскать заново в процессе

психотерапии, причем оно может возникнуть в процессе социального взаимодействия в группе,

открывающей значительные перспективы для психотерапевтической работы. Задача

психотерапии в данном случае состоит в поднятии этих проблем на уровень осознанного

понимания, где возможно более зрелое развитие адаптивных форм по сравнению с теми, что

были доступны до этого..." (Pines, 1975).

Таким образом, терапевтический процесс социальной терапии состоит в избавлении от

конфликтов и блоков в общении в условиях данного учреждения, создающего терапевтическую

среду, в которой решаются практические проблемы и развиваются навыки межличностного

общения.

Должно ли преобладать поддерживающее или исследующее направление в

терапевтическом процессе, определяется потребностями пациентов, причем следует помнить,

что эти потребности весьма индивидуальны и различны у разных пациентов. Однако обе

функции важны, и национальная система здравоохранения должна обеспечивать доступность и

того, и другого направления.

Попытки делать все разом имеют серьезные недостатки; ни поддерживающая терапия, ни

исследующее направление - психоанализ - не могут быть легко обеспечены в полной мере -

приходится идти на компромисс. Поэтому политика концентрации психиатрической помощи в

районных больницах единственного типа и недопущение развития альтернативных форм

психотерапевтических услуг (как в стационаре, так и амбулаторно) недальновидна и даже

опасна.

Потребность больных, страдающих разнообразными расстройствами, в

квалифицированной помощи лучше всего может быть удовлетворена комплексной системой: у

одних - острый период, у других - хронические заболевания, третьим нужна в первую

очередь поддержка и медикаментозное лечение, четвертым необходимо воспользоваться

услугами психотерапевта, чтобы разобраться в своих проблемах и найти новые решения, причем

одним больше подойдет бихевиористкая, а другим - динамическая психотерапия.

Во многих случаях психиатры все активнее участвуют в оказании услуг, организуемых

местными сообществами, в частности, проводя динамическую терапию. Вместе с социальными

работниками психиатры проводят социальную терапию в таких заведениях, как дома

престарелых и клубы. Идея социальной терапии, состоящая в том, что социальный контекст

воздействует на происходящее в данном социуме, может оказаться полезной для обеспечения

потребностей в психотерапевтической помощи разных типов и уровней.

Метод встреч и другие новые направления

В этом разделе будут рассмотрены разнообразные направления терапии, развивающие

(каждое по-своему) тот или иной аспект классической психоаналитической терапии. Эти

направления ставят своей задачей преодоление тех ограничений и недостатков психоанализа,

которые их родоначальникам казались наиболее существенными, а сегодня делают психоанализ

ущербным и однобоким.

Психоанализ возник как радикальное направление, бросившее вызов ортодоксальной

медицине и психиатрии. Возможно, именно поэтому он был с особой готовностью принят в

Новом Свете, пропитанном демократическим духом равенства и равных возможностей. Но со

временем его постигла трагедия всех революционных инноваций - он стал частью

установившегося порядка. "Движение за развитие человеческого потенциала" или

"гуманистичеекая психология", как его иногда называют, можно считать следующей

революцией, восставшей против того, что стало казаться в психоанализе консервативным. Во

многом это движение было чисто американским (Kovel, 1976) и уходило корнями в религиозную

традицию (Marteau, 1976). Оно отличалось чрезвычайно оптимистичным представлении о

природе человека и его способности совершенствоваться. Это представление контрастирует с

довольно пессимистичными взглядами Фрейда (1930), сформировавшимися у него к концу

жизни и выраженными в его работе "Неудовлетворенность культурой", где он пишет о

неизбежном конфликте между требованиями инстинктов и культуры. Новое движение

привлекло множество людей, которые не считали себя больными, но чувствовали некоторое

"отчуждение" от самих себя и окружающих, "заблокированность" каких-то частей собственной

личности.

Возможно, косвенное влияние на развитие этих новейших направлений в психотерапии

оказал расцвет философского экзистенциализма (Heidegger, 1967), сосредоточившего внимание

на попытках понять существование та противовес картезианскому сосредоточению на

мышлении', на том, чтобы быть, а не на том, чтобы знать. В некотором смысле здесь произошла

замена принципа cogito ergo sum принципом sum ergo cogito. Экзистенциальный упор на опыт

индивидуума и его потребность смотреть в лицо тому, что человек смертей и обречен на

одиночество, привело некоторых философов (например, Сартра) к проповеди стоицизма перед

лицом тревог и отчаяния. Это может привести и к поиску осмысленных отношений по принципу

"Я и Ты" с Богом (Buber, 1971) или с другими человеческими существами. Экзистенциальное

мышление оказало влияние на некоторых психиатров и психотерапевтов (May et al., 1958; Laing,

I960), считавших необходимость сознательного познания себя и других более приоритетной

задачей, чем рассмотрение бессознательных процессов или биологических аспектов природы

человека. Название одной из ранних книг Роджерса (1961) - "Становление личности" -

является провозглашением этого подхода. В психоанализе всегда присутствовало

гуманистическое течение, но лишь в последнее время оно стало громко заявлять о себе в форме

растущего интереса к собственному опыту, развитию и нарушениям личности (Jacobson, 1964;

Kohut, 1977), к нарциссическим проблемам самооценки (Kemberg, 1975). Понятие истинного "Я"

(self) в большей степени, чем абстрактное понятие "Я", относится к тому последовательному

представлению о самом себе, которое у индивидуума существует на фоне его представлений о

других (Fransella and Thomas, 1988).

Самым существенным отходом от устоявшейся психотерапевтической практики стало

изменение отношений между терапевтом и пациентом: переход от беседы к действию,

перенесение акцентов с понимания на выражение. Основным элементом динамической

психотерапии, как уже неоднократно подчеркивалось в нашей книге, являются отношения

доверия, вербальная коммуникация, понимание и приятие. Отношения доверия остаются

краеугольным камнем всех видов психотерапии, включая любые самые новомодные течения,

хотя роль терапевта становится более активной и требующей большего самопроявления. На

смену традиционной форме приема пришли активные упражнения, в выполнение которых

вовлекают пациента. Вместо терпеливого исследования, интерпретации, преодоления

внутреннего сопротивления на пути к пониманию проблем и изменений в нужном направлении

терапевт ставит своей целью добиться выражения чувств пациента путем облегчения

интенсивного опыта. Лечение проводится в сжатые сроки, часто сводится к семинарам в