недостатков социальной терапии является затруднительность положения пациентов, которым не
подходит реализация системы в том подразделении, где они находятся, у них практически нет
выбора - им остается только покинуть заведение.
Общее собрание в психиатрическом отделении больницы обнаружило, что среди
пациентов накапливается взрывоопасное раздражение, о чем говорили их сообщения, связанные
с несколькими неприятными событиями предыдущей недели и с нежелательными
перестановками в персонале. Некоторые пациенты жаловались на недостаточное внимание к
ним врачей, причем на фоне недостаточной квалификации медицинских сестер, не умеющих
вовремя отметить ухудшение состояния здоровья пациентов. На последовавшем за собранием
совещании персонала выяснилось еще и недовольство среди медицинских сестер поведением
старшей сестры, уклонявшейся от открытого общения и не выполнявшей надлежащим образом
свои должностные обязанности. Коллеги поддержали недовольных медицинских сестер, и это
позволило решить проблему и восстановить нормальный моральный климат в коллективе. На
следующем общем собрании удалось лучше разобраться и в жалобах пациентов. Стало понятно,
что жалобы на недостаточное внимание врачей связаны с нежеланием брать на себя хоть какую-
то ответственность, а также с "детским" стремлением полагаться на врача как на всемогущего
родителя.
Задача социальной терапии состоит в создании терапевтической среды. Основным
средством здесь являются общие собрания. Сторонники метода видят в этом связь между
социальной системой и психотерапией.
"Общие собрания представляют собой создание новой социальной системы, ставящей
основной задачей новые формы лечения психических расстройств. Делается попытка
подстегнуть развитие общества, чье "разделенное всеми членами понимание и общность
интеллектуальных и эмоциональных воззрений" (Earl Hopper) основаны на изучении
внутреннего мира психотерапевтическими методами. Такой взгляд предполагает, что
психические заболевания приводят к нарушению общения (кстати, иногда это не только
результат, но и причина психических заболеваний). При психических расстройствах остается
возможность понять их значение, и у больных и здоровью общего гораздо больше, чем они
склонны признавать. Психотерапевтическая точка зрения состоит в подчеркивании причин
эмоциональных расстройств, появляющихся в результате того, что не удалось справиться с
задачами развития, которые в свою очередь связаны с разрешением проблем зависимости,
автономии и сексуальности. Решение этих проблем можно отыскать заново в процессе
психотерапии, причем оно может возникнуть в процессе социального взаимодействия в группе,
открывающей значительные перспективы для психотерапевтической работы. Задача
психотерапии в данном случае состоит в поднятии этих проблем на уровень осознанного
понимания, где возможно более зрелое развитие адаптивных форм по сравнению с теми, что
были доступны до этого..." (Pines, 1975).
Таким образом, терапевтический процесс социальной терапии состоит в избавлении от
конфликтов и блоков в общении в условиях данного учреждения, создающего терапевтическую
среду, в которой решаются практические проблемы и развиваются навыки межличностного
общения.
Должно ли преобладать поддерживающее или исследующее направление в
терапевтическом процессе, определяется потребностями пациентов, причем следует помнить,
что эти потребности весьма индивидуальны и различны у разных пациентов. Однако обе
функции важны, и национальная система здравоохранения должна обеспечивать доступность и
того, и другого направления.
Попытки делать все разом имеют серьезные недостатки; ни поддерживающая терапия, ни
исследующее направление - психоанализ - не могут быть легко обеспечены в полной мере -
приходится идти на компромисс. Поэтому политика концентрации психиатрической помощи в
районных больницах единственного типа и недопущение развития альтернативных форм
психотерапевтических услуг (как в стационаре, так и амбулаторно) недальновидна и даже
опасна.
Потребность больных, страдающих разнообразными расстройствами, в
квалифицированной помощи лучше всего может быть удовлетворена комплексной системой: у
одних - острый период, у других - хронические заболевания, третьим нужна в первую
очередь поддержка и медикаментозное лечение, четвертым необходимо воспользоваться
услугами психотерапевта, чтобы разобраться в своих проблемах и найти новые решения, причем
одним больше подойдет бихевиористкая, а другим - динамическая психотерапия.
Во многих случаях психиатры все активнее участвуют в оказании услуг, организуемых
местными сообществами, в частности, проводя динамическую терапию. Вместе с социальными
работниками психиатры проводят социальную терапию в таких заведениях, как дома
престарелых и клубы. Идея социальной терапии, состоящая в том, что социальный контекст
воздействует на происходящее в данном социуме, может оказаться полезной для обеспечения
потребностей в психотерапевтической помощи разных типов и уровней.
Метод встреч и другие новые направления
В этом разделе будут рассмотрены разнообразные направления терапии, развивающие
(каждое по-своему) тот или иной аспект классической психоаналитической терапии. Эти
направления ставят своей задачей преодоление тех ограничений и недостатков психоанализа,
которые их родоначальникам казались наиболее существенными, а сегодня делают психоанализ
ущербным и однобоким.
Психоанализ возник как радикальное направление, бросившее вызов ортодоксальной
медицине и психиатрии. Возможно, именно поэтому он был с особой готовностью принят в
Новом Свете, пропитанном демократическим духом равенства и равных возможностей. Но со
временем его постигла трагедия всех революционных инноваций - он стал частью
установившегося порядка. "Движение за развитие человеческого потенциала" или
"гуманистичеекая психология", как его иногда называют, можно считать следующей
революцией, восставшей против того, что стало казаться в психоанализе консервативным. Во
многом это движение было чисто американским (Kovel, 1976) и уходило корнями в религиозную
традицию (Marteau, 1976). Оно отличалось чрезвычайно оптимистичным представлении о
природе человека и его способности совершенствоваться. Это представление контрастирует с
довольно пессимистичными взглядами Фрейда (1930), сформировавшимися у него к концу
жизни и выраженными в его работе "Неудовлетворенность культурой", где он пишет о
неизбежном конфликте между требованиями инстинктов и культуры. Новое движение
привлекло множество людей, которые не считали себя больными, но чувствовали некоторое
"отчуждение" от самих себя и окружающих, "заблокированность" каких-то частей собственной
личности.
Возможно, косвенное влияние на развитие этих новейших направлений в психотерапии
оказал расцвет философского экзистенциализма (Heidegger, 1967), сосредоточившего внимание
на попытках понять существование та противовес картезианскому сосредоточению на
мышлении', на том, чтобы быть, а не на том, чтобы знать. В некотором смысле здесь произошла
замена принципа cogito ergo sum принципом sum ergo cogito. Экзистенциальный упор на опыт
индивидуума и его потребность смотреть в лицо тому, что человек смертей и обречен на
одиночество, привело некоторых философов (например, Сартра) к проповеди стоицизма перед
лицом тревог и отчаяния. Это может привести и к поиску осмысленных отношений по принципу
"Я и Ты" с Богом (Buber, 1971) или с другими человеческими существами. Экзистенциальное
мышление оказало влияние на некоторых психиатров и психотерапевтов (May et al., 1958; Laing,
I960), считавших необходимость сознательного познания себя и других более приоритетной
задачей, чем рассмотрение бессознательных процессов или биологических аспектов природы
человека. Название одной из ранних книг Роджерса (1961) - "Становление личности" -
является провозглашением этого подхода. В психоанализе всегда присутствовало
гуманистическое течение, но лишь в последнее время оно стало громко заявлять о себе в форме
растущего интереса к собственному опыту, развитию и нарушениям личности (Jacobson, 1964;
Kohut, 1977), к нарциссическим проблемам самооценки (Kemberg, 1975). Понятие истинного "Я"
(self) в большей степени, чем абстрактное понятие "Я", относится к тому последовательному
представлению о самом себе, которое у индивидуума существует на фоне его представлений о
других (Fransella and Thomas, 1988).
Самым существенным отходом от устоявшейся психотерапевтической практики стало
изменение отношений между терапевтом и пациентом: переход от беседы к действию,
перенесение акцентов с понимания на выражение. Основным элементом динамической
психотерапии, как уже неоднократно подчеркивалось в нашей книге, являются отношения
доверия, вербальная коммуникация, понимание и приятие. Отношения доверия остаются
краеугольным камнем всех видов психотерапии, включая любые самые новомодные течения,
хотя роль терапевта становится более активной и требующей большего самопроявления. На
смену традиционной форме приема пришли активные упражнения, в выполнение которых
вовлекают пациента. Вместо терпеливого исследования, интерпретации, преодоления
внутреннего сопротивления на пути к пониманию проблем и изменений в нужном направлении
терапевт ставит своей целью добиться выражения чувств пациента путем облегчения
интенсивного опыта. Лечение проводится в сжатые сроки, часто сводится к семинарам в