лечения и врачи, и пациенты. Чересчур романтичным можно назвать представление о том, что
именно наше время породило новые явления в этой области: в 1723 году лондонский врач Чейн
писал, что примерно треть его пациентов не страдает органическими заболеваниями.
Если принять во внимание, что (как в случае с миссис А.) жалобы пациента могут не
являться симптомами конкретного заболевания, вызванного внешними причинами, а указывать
на внутренний конфликт, то появится возможность во всеоружии разобраться в странных
жалобах некоторых пациентов. Открытие в прошлом веке микроорганизмов позволило сильно
продвинуться вперед в понимании природы заболеваний, но в то же время привело к
концентрации внимания на внешних причинах. Это вполне отвечает потребности человека
находить виноватых вовне (в своем роде обновленная теория о дьявольских кознях как причина
болезней).
Значение внутреннего конфликта в человеческих несчастьях имеет важное значение не
только для психиатрии, но и для всей медицины. Если ребенок жалуется на боли в животе, это
означает или какую-то реальную болезнь, например, аппендицит, или нежелание по какой-то
причине идти в школу, не назьшаемое из-за боязни вызвать отрицательную реакцию у взрослых.
Женщина, жалующаяся на болезненность интимной близости, страдает от каких-то
соматических расстройств (например, от эрозии шейки матки) или просто не хочет этой
интимной близости, но шо каким-то причинам не считает возможным сказать об этом пряма.
Проблема может быть сокрыта не в состоянии организма, а во взаимоотношениях. Уровень, на
котором возникает конфликт, может оказаться сравнительно осознанным или глубоко
бессознательным.
Молодая одинокая женщина пожаловалась своему семейному врачу на острое
отвращение, которое вызывает у нее собственный нос. Врач принял все это за чистую монету и
отправил пациентку к хирургу на пластическую операцию. Хирург, не видя никаких особых
отклонений в форме носа, посоветовал женщине сначала проконсультироваться с психиатром.
Однако та настаивала на своем: ей просто не нравится нос (лежащий в основе конфликт был
глубоко бессознательным). Постепенно женщина стала осознавать, что отвращение у нее
вызывает не нос, а она сама (конфликт достигает сознания) и в особенности ее гомосексуальные
чувства. Можно пойти дальше и добавить, что ее отвращение вызвано неудовлетворенностью
собственным полом и, соответственно, выданными природой гениталиями. Но подобная
неудовлетворенность в замещенной форме выразилась в претензиях к носу.
Представление о конфликте не является чем-то выдуманным людьми. Этологи признают
пользу этих представлений для объяснения поведения животных. Птица, охраняя границы своих
владений, может очень агрессивно налететь на другую, находясь на самом краю своей
территории, но потом испугаться, отступить, снова изобразить нападение, что явится ярким
примером внутреннего конфликта. Другая форма реакции птицы - отлететь на некоторое
расстояние и начать яростно долбить клювом землю, давая выход своей ярости. Такое
поведение, называемое этологами перенаправлением, психоаналитики обозначают термином
"смещение".
Какие аспекты собственной личности вызывают конфликты? Подробнее мы разберем это
дальше, когда будем говорить о мотивации. Наиболее распространенное искажение взглядов
Фрейда сводит конфликты к сфере секса, из чего охотно делается вывод, что психоанализ не
имеет универсального характера, он лишь отражает специфику буржуазной Вены 1880-х годов.
Фрейд действительно обнаружил, что истинная причина истерии у многих пациенток кроется в
конфликте сексуального характера. Поучительно процитировать его подлинные слова по этому
поводу (1894:52): "Во всех проанализированных мною случаях подавляемый конфликт был
вызван проблемами сексуальных отношений... Теоретически нельзя считать невозможным его
проявление в какой-то другой области. Я могу только констатировать, что пока не встречал
случаев, вызванных иными проблемами". С тех пор выяснилось огромное значение конфликтов,
возникающих "в других областях", например, агрессивные чувства могут быть направлены
против самого себя (состояние депрессии и попытки совершения самоубийства) или замещены
психосоматическими симптомами (такими, как мигрень или гипертония).
Депрессия, скорбь, вызванная тяжелой утратой, и другие потери, существенные для
самооценки личности, могут не осознаваться человеком и находить выход в физических
симптомах. Часто это проявляется в обострении жалоб именно в годовщину понесенной утраты
(причем подобная связь может и не осознаваться самим пациентом).
Не следует думать, что все формы психических расстройств можно объяснить
результатом внутреннего конфликта. Существует генетическая предрасположенность к
функциональным психозам, таким как шизофрения или маниакально-депрессивный психоз.
Существуют также довольно редкие формы органических психозов, вызванных дисфункцией
мозга, например, опухолью мозга или дефицитом витаминов. В условиях проявления
пограничных психозов и глубинных личностных расстройств речь идет о "вреде, нанесенном
личности окружающими внешними условиями и укоренившимися капризами и причудами, т.е. о
том, что неподконтрольно самому человеку" (Anna Freud, 1976). Все это подрывает силы
личности и ее способность сдерживать примитивные реакции и импульсы и управлять ими.
Сегодня известны многие виды травм, в том числе и раннее отлучение от груди, утраты
(Bowlby, 1973, 1980), насилие над детьми (Bentovim et al., 1988). Травмы, полученные в раннем
возрасте, влияют, как было показано при изучении чудом выживших жертв Холокоста и
подобных ему катастроф, на все дальнейшее развитие и на появление новых травм впоследствии
(Pines, 1986; Kestenberg and Brenner, 1986;
Menzies Lyth 1989; Garland 1991).
Понятие конфликта еще более важно в описании невротических расстройств, когда речь
идет о внутреннем саморазрушении личности путем подавления и прочих форм защиты.
Невротические конфликты в основном возникают в области личностных взаимоотношений в
период формирования личности, когда конфликт загоняется внутрь, а позднее он определяет
характер отношений с окружающими. Однако результат конфликта здесь сильно зависит от
того, что происходит в настоящее время в сфере отношений с ближайшим окружением, как
будет подробно показано в главах о семейной терапии и терапии супружеских пар.
Бессознательные процессы
Те аспекты нашего "Я", которые противоречат нашим осознанным ценностям, могут
отрицаться, подавляться, отчуждаться - вытесняться в область бессознательного.
Предпочтительно говорить о различных уровнях осознанности и использовать термин
"бессознательное" как прилагательное, а не как существительное. Тогда станет возможным не
подразумевать существование таинственного царства "Бессознательное", изолированного от
остальной деятельности мозга.
Нечто может быть неосознанным просто потому, что мы не имеем представления об этом
в определенный момент (например, цвет входной двери в момент чтения данных строк) или
потому, что легче жить, подавляя неприятные ощущения и болезненные воспоминания, хотя нам
легко можно напомнить о них. Эти уровни Фрейд называл предсознательными. С другой
стороны, какие-то представления могут быть бессознательными, потому что их активно
подавляют, так как думать о них непереносимо. Это воспоминания, фантазии, мысли и чувства,
противоречащие нашим представлениям о себе и о том, что допустимо. Мысли, которые могут
вызвать слишком сильное беспокойство, ощущение вины и боли, если отдавать себе в них отчет.
Этот уровень Фрейд назвал динамическим бессознательным. Подавление может иногда
ослабеть, в результате чего неосознанное выходит наружу, хотя, как правило, и в измененном
виде благодаря защитным механизмам. Например, во сне в виде сновидения, во время стресса в
виде симптомов или под влиянием наркотиков или алкоголя в виде проявления кажущихся
чуждыми импульсов.
Представление о различных психических уровнях создано параллельно с
неврологическими уровнями, когда центры более высокого уровня управляют более
примитивными центрами, проявляющими себя в условиях ослабления контроля. Фрейд, будучи
по образованию невропатологом, всегда находился под влиянием высказывания невропатолога
Хьюлингса Джексона (1835-1911):
"Узнайте все о снах - и вы узнаете все о безумии". Во сне и в состоянии безумия
наиболее непосредственно раскрываются глубинные слои психики. Крылатое выражение "Мне
это и не снилось" подразумевает несколько смысловых пластов: во-первых, существует то, о чем
видишь сны, но не сделаешь этого наяву, во-вторых (на более глубоком уровне), есть нечто, что
мы не позволим себе видеть даже во сне.
Некоторые философы оспаривают представления Фрейда о бессознательном на том
основании, что только сознательные явления можно рассматривать как события умственной
жизни. Однако представление о бессознательном все шире обсуждалось на протяжении XIX
века. Психологи, такие как Хербарт (1776-1841), подчеркивали конфликт сознательного и
бессознательного, а философ Шопенгауэр (1788-1860), предвосхищая Фрейда, писал:
"Сопротивление воли проникновению в сознание того, что неприемлемо для человека, является
тем местом, через которое дух может быть поражен безумием" (Ellenberger, 1970:209).
По мере того, как в средневековой Европе падал авторитет идеи Бога, происходил
соответствующий рост стремления людей к самопознанию, ставший особенно интенсивным на
рубеже XVII века. Слово "сознательное" появилось в европейских языках в XVII веке. Дуализм