какая именно.
На рис. 11 представлены психотерапевтические методы, о которых уже шла речь во
второй части книги.
Какой бы ни оказалась проблема и каков бы ни был набор рассматриваемых методов,
выбор подходящего типа психотерапии никогда не является активным осмотром пассивного и
инертного
интерпретативная
(недирективная)
активная
(директивная)
групповая
пациента, как это часто бывает в других областях медицины. Нам необходимо активное
сотрудничество с пациентом. Более того, "кардинальное отличие от органической медицины
состоит в том, что для нее достаточно, чтобы применение терапии было разумно в глазах самого
доктора, а от пациента требуется лишь выполнение предписаний врача, в то время как для
психологической медицины существенно, чтобы необходимость терапии бььла очевидна не
только врачу, но и пациенту" (Balint and Balint, 1961).
Какими свидетельствами о положительных результатах психотерапии мы
располагаем?
На этот вопрос ответить так же нелегко, как на вопрос: "Кому может быть показана
психотерапия?". И по тем же самым причинам - существует очень мало исследований,
учитывающих все значимые факторы (уровень и тип психотерапии, особенности пациента и его
проблем, личность и искусство терапевта, возможность рабочего альянса между терапевтом и
пациентом). Способности человека приспосабливаться сложно измерить и также непросто
стандартизировать методы лечения, по сути своей требующие исследования уникального опыта
на разных уровнях сознания.
Легко проводить испытания лекарственных препаратов, где все таблетки одинаковы, а
контрольной группе пациентов можно давать плацебо так, чтобы они об этом не узнали.
"Чем больше болезнь напоминает несчастный случай, тем выше результаты больничной
медицины. Именно здесь применим принцип измерения "эффекта плацебо". С другой стороны,
чем больше болезнь связана с недостаточной цельностью сознания, тем меньше эффект так
называемого научного лечения и тем менее применим принцип плацебо" (Balint and Balint,
1961).
В психотерапии каждое терапевтическое отношение уникально и каждый сеанс отличен
от остальных. Да и во время индивидуального сеанса главным моментом может стать одна
интерпретация, давшая толчок к изменениям, а во время группового сеанса - опыт кого-то из
участников. Проводить контрольные измерения в психотерапии крайне сложно из-за
практической невозможности точного воспроизведения ситуации. Играют свою роль и
длительные сроки терапевтического процесса. Если пациенту становится лучше, можно ли с
уверенностью приписать это лечению, а не каким-либо другим событиям, происходящим в его
жизни? Рассматривая выбор метода, следует помнить, что динамическая психотерапия более
сравнима с процессом обучения, чем с другими формами лечения.
Таким образом, вопрос, сформулированный в общем виде:
"Какими мы располагаем свидетельствами о положительных результатах психотерапии?"
- будет таким же бессмысленным, как и такой же вопрос, отнесенный к хирургии. Тем не
менее, затрачено немало пыла на попытки дать ответ на этот вопрос, особенно теми, кто хотел
бы доказать бесполезность психотерапии. Часто цитируемые обзоры Айзенка (Eysenck, 1952;
1965), где он приводит свидетельства о том, что две трети пациентов-невротиков поправляются
независимо от того, лечат их или нет, подвергаются острой критике. Просто удивительно, в
скольких статьях сравниваются пациенты, находящиеся вне лечебных заведений, излечившиеся
благодаря психоанализу, с пациентами, которых после годичного лечения в стационаре
выписывают как выздоровевших. Эти группы едва ли сопоставимы по типу и тяжести
заболевания, социальной обстановке и критерию изменений. Вряд ли сам Ай-зенк удержался бы
от критики, увидев подобные цифры в чужой статье. Рассматривая случай спонтанных
улучшений, Бергин (Bergin, 1971) считал, что наиболее правдоподобна оценка 30%, хотя и эта
цифра, в свою очередь, подвергалась сомнениям. Очевидно, что у некоторых пациентов
улучшение здоровья наступает по самым разным причинам, и это нельзя не принимать во
внимание. Франк (Frank, 1961) напоминал о необходимости различать спонтанное улучшение,
наступившее в результате использования любой формы лечения, когда пациент получает
помощь от признанного обществом целителя, а также выделял специфические преимущества, на
которые претендует определенная форма лечения.
Дополнительные трудности создает то, что оценки состояния самим пациентом,
терапевтом и независимым экспертом очень часто слабо коррелированы.
Проштудировав огромное количество литературы, описывающей случаи воздействия
разных типов психотерапевтического вмешательства, Мельцофф и Корнрайх (Meltzoffand
Komreich, 1970) обнаружили 101 исследование, в которых результаты сравнивались в той или
иной мере с контрольной группой - как правило - или с этой же группой в период отсутствия
лечения, или с группой пациентов, лечившихся другим способом. Критерии включали
наблюдаемое поведение, опросники, независимые рейтинги, проективные тесты и Q-сортировки
(тестирование различия между представлением пациента о том, какой он есть и каким хотел бы
быть). В 81 исследовании результат был благоприятным, в 20 - нет.
"Экспериментальные свидетельства достаточны для того, чтобы отвергнуть нулевую
гипотезу. В большинстве случаев из множества рассмотренных типов психотерапии и огромного
диапазона различных расстройств позитивные сдвиги зафиксированы в гораздо большем числе
случаев, чем можно было бы отнести просто за счет течения времени. Терапевты, о результатах
работы которых шла речь, являются представителями различных видов терапии. Исследователи
не выбирали группу специалистов с какой-либо выдающейся способностью" (Meltzoff and
Kornreich, 1970).
Бергин (1967) привлекал внимание к "эффекту ухудшения" в психотерапии: в то время
как одним пациентам становится лучше, другим может стать хуже. Вряд ли вероятно ожидать
чего-либо другого, о каком бы лечении ни шла речь (это относится и к лекарствам, и к
физиотерапии). Но, как указывал Бергин, если ухудшение наблюдается у значительного числа
пациентов, положительный эффект следует оценивать, внимательно измеряя влияние всех
воздействий. Ошибки в выборе метода лечения или способе его проведения, плохое
взаимодействие между терапевтом и пациентом - все это может оказывать свое влияние на
конечный результат.
Очень важно принимать во внимание индивидуальные характеристики и пациента, и
терапевта. Необходимость соблюдения этого требования была отмечена еще в проекте
психотерапевтических исследований Меннинджерского фонда (Kemberg, 1972) и в
исследованиях краткосрочной аналитической психотерапии, проведенных в Тэвистокской
клинике Лондона Мэлэном (Malan, 1963;
1973). Мэлэн показал значение выработки критерия выздоровления для каждого
отдельного пациента. После тщательной психодинамической оценки (но до начала
терапевтического воздействия) исследовательской группой Мэлэна принималось решение, какие
изменения будут приняты как свидетельства в каждом конкретном случае, когда фокусный
конфликт, лежащий в основе симптомов, был разрешен или модифицирован. Например, когда
мы рассматривали симптомы социально тревожной женщины, в основе которых лежал
конфликт, выражающий ее боязнь вступить во взаимоотношения с мужчинами, то
свидетельством разрешения этого конфликта стало установление по окончании лечения
длительных гетеросексуальных отношений. Снижение уровня социальной тревоги само по себе
не считалось свидетельством динамических изменений.
При проведении объединенного исследования, осуществленного Тэвистокской клиникой
и Маутслейской больницей Лондона (Candy et al., 1972), для которого было привлечено более 50
консультантов-психиатров, не удалось собрать данные по достаточному количеству случаев,
удовлетворяющих критерию отбора. Первой проблемой стало нежелание некоторых психиатров
направлять для контрольного обследования описания работы с пациентами. Второй причиной
явилось предпочтение некоторыми психиатрами прямых контактов со своими районными
больницами. Кроме того, многим не понравилось требование включать в обследование всех
пациентов, невзирая на то, была ли им показана психотерапевтическая помощь. Психотерапевт,
как учитель игры на скрипке, часто не находит возможным тратить долгие часы на того, кто не
способен добиться успеха. Кстати, это относится и к ученикам, и к пациентам.
Проблема оценки результатов психотерапии по-прежнему остается в достаточной мере
нерешенной. Ждать ее адекватного решения, видимо, придется до тех пор, пока не появятся
методы, соответствующие сложной и тонкой природе человека и его проблемам, способным
включать множество переменных, описывающих пациента, терапевта и используемую
психотерапевтическую методику. Развитие образования и социальных услуг происходит на
основе представления людей о том, что правильно и справедливо, и никто не откладывает это
развитие до той поры, пока не будет строго измерена эффективность школьного образования и
семейных пособий - как бы ни было желательно получить подобные результаты.
Подтверждение ценности психотерапевтического подхода может исходить от неожиданных
косвенных источников, например, свидетельств социологии, доказывающей влияние недостатка
поддерживающих отношений на развитие депрессивных состояний.
Как уже говорилось, выбор типа лечения должен зависеть и от пациента, и от терапевта.
Иногда выбор бывает ограничен в силу местных условий. Этот дополнительный фактор нечасто