Смекни!
smekni.com

Браун Д., Педдер Дж. Б 87 Введение в психотерапию: Принципы и практика психодинамики/Пер с англ. Ю. М. Яновской (стр. 59 из 90)

особенно у высокотревожных, "пограничных" пациентов, которые делят персонал в

соответствии с хорошими и дурными аспектами своей собственной личности и своими

"внутренними объектами" (Main, 1989, ch.2). Если это проявляется по отношению к членам

группы, то вызывает их сопротивление и протест, поскольку для исцеления необходимо

ощущать признание окружающих.

Позитивный перенос затрудняет пациентам расставание с терапевтом и местом

проведения занятий, особенно если они страдают хронической зависимостью. Но этот факт

свидетельствует, что они получили достаточную поддержку. Расширенное и обобщенное

явление переноса позволяет пациентам почувствовать защищенность благодаря тому, что они

обрели место, куда всегда при необходимости могут обратиться за помощью.

До сих пор, рассуждая о переносе, мы говорили только о чувствах пациента к терапевту.

А что терапевт чувствует по отношению к своему пациенту (на языке психотерапии это

называется контрпереносом)? Иногда врач или сиделка даже испытывают вину, если пациент

вызывает у них какие-то личные чувства. Но тем молодым людям, кто глух к чужим страданиям

и бедам, противопоказана работа в сфере оказания помощи. Разумеется, бывают ситуации,

например, катастрофы и стихийные бедствия, когда необходимо оказывать срочную помощь

пострадавшим, и профессионал должен призвать на помощь всю свою выдержку и умение

держать себя в руках, чтобы не грохнуться в обморок и не убежать прочь. Но стыдиться своих

чувств совершенно не надо, в менее острых ситуациях они могут помочь нам узнать очень

многое.

Например, студент-медик, долго беседовавший с глухо замкнутым в себе шизоидным

больным, с огорчением признал, что не сумел ничего вытянуть из него. Это могло произойти из-

за того, что студент не владел искусством вести собеседование (как ему и показалось), а могло

оказаться и вполне естественным ощущением, которое возникло бы у любого при общении с

таким некоммуникабельным типом. Способность ведущего беседу с больным понять его чувства

и мысли издавна считалась в психиатрической практике одним из ключевых моментов при

диагностировании шизофрении (Mayer-Gross et al., 1977). Если мы уверены, что у нас

достаточно чувства юмора, что мы не слишком погружены в собственные проблемы и на нас не

давит плохая организация работы, то чувства, возникающие у нас по отношению к пациенту,

могут быть в высшей степени поучительными. Хилл (1956), например, говорил, что если

пациент вызывает раздражение у врача, можно с высокой вероятностью предположить, что

пациент страдает истерией. Очевидно, что подобная концепция не может претендовать на

универсальность, поскольку реакции людей различны в зависимости от множества причин: если

врач встал с постели не с той ноги, все пациенты, которых он примет в этот день, могут быть на

основании такой концепции зачислены в истерики. Но отслеживать собственные чувства,

размышлять над причиной их появления и при этом не позволять себе немедленно действовать,

выставляя пациента вон из кабинета, очень полезно.

В специальных областях психотерапии понятие контрпереноса имеет многообразные

значения, мы остановимся на двух достаточно широких различиях. Как и в случае переноса,

контрперенос сначала был воспринят как помеха. Любое выраженное чувство по отношению к

пациенту рассматривалось как отражение его собственных неразрешенных конфликтов и

проблем в прошлом и настоящем, переносимых на пациента. Поэтому считалось желательным,

чтобы врач, прежде чем вести психотерапию, сначала сам прошел курс психотерапевтического

лечения.

В том случае, когда терапевт, работая с пациентом, свободен от погруженности в личные

проблемы и способен проявлять "свободный поток внимания", "слушать третьим ухом", чтобы

уловить то, что стоит за поверхностным слоем общения, его собственные чувства,

бессознательно "подстраивающиеся" под пациента, могут дать ключ к пониманию проблемы. На

этот аспект контрпереноса, превращающий его в весьма ценный инструмент психотерапии,

одной из первых обратила внимание Хейманн (Heimann, 1950, предположившая, что

бессознательное в аналитике понимает бессознательное в пациенте и задача аналитика -

вытащить это ощущение с глубинного уровня и использовать его как источник проникновения в

проблемы пациента.

Примерно в то же время Литл (1951) высказывала похожие идеи, работая с серьезно

психически травмированными пациентами, которые часто оказывались чрезвычайно

чувствительными к контрпереносу и воспринимали его как предвзятое отношение. Такие

ситуации требовали от аналитика умения разобраться с возникающей напряженностью в их

отношениях (Little, 1957). Винникотт (1947) описывал способность пациентов возбуждать к себе

ненависть со стороны тех, кто оказывает им помощь. Он ввел полезное различие такого

"объективного" контрпереноса и "субъективных" аспектов, возникающих, скорее, из ситуации и

даже из внутренних проблем самого терапевта. Эти работы о контрпереносе были первыми, а

затем было написано еще множество исследований (Sandier, 1976;

Brown, 1977; Epsteinand Feiner, 1979; Searles, 1979).

По удачному выражению Майкла и Энид Балинтов (1961), ощущения, которые врач

испытывает по отношению к пациенту, являются частью болезни пациента. Другими словами,

то, что испытывает терапевт, может оказаться частью коммуникации пациента (как осознанной,

так и бессознательной). Пациент может испытывать страх перед собственными чувствами, от

которых он пытается отгородиться, а у терапевта таких ограничений не существует, и он может

воспринять этот неосознанный пациентом посыл. Пытаясь проникнуться сопереживанием и

ощутить себя в чужой шкуре, терапевт в то же время позволяет себе испытать те чувства, в

которых пациент не осмеливается или не желает признаться самому себе. Терапевт испытывает

чувства, которые бы мог испытывать человек, каким представляет его пациент, переносящий на

него свои былые чувства и отношения, например, защищающий или отвергающий родитель.

Иными словами, чувства, связанные у терапевта с контрпереносом, представляют собой

отражение чувств и поступков пациента по отношению к терапевту.

В процессе лечения одной молодой женщины, пытавшейся освободиться от деструктивно

критикующей и давящей матери, терапевт, будучи сама женщиной, обнаружила, что испытывает

по отношению к пациентке настрой на критику и желание диктовать. Осознав это, врач сумела

объяснить пациентке, что та сама провоцирует окружающих, в том числе и мать, на

возникновение такого отношения к себе.

Это пример явления, которое Рэкер (1968) называет "комплементарным

контрпереносом", реакции терапевта находятся в соответствии с ожиданиями пациента (в

данном случае он оказывается на месте матери, втянутый в бессознательную провокацию со

стороны пациента). Сам пациент чувствует себя обиженным и страдающим ребенком Задача

терапевта разобраться и не позволить себе поддаться на провокацию, настроить себя на

ощущения, которые испытывает обиженный ребенок (Рэкер называл это "согласующимся

контрпереносом"). Все это позволило врачу и пациенту "проиграть" жизненную патогенную

ситуацию отношений, сложившихся у пациентки с матерью еще в раннем возрасте.

Рассматривая явление переноса, мы старались связать его с другими проявлениями

жизненного опыта, чтобы показать, что он

не является чем-то специфическим лишь для психотерапии. Относится ли это замечание

к контрпереносу? Порой может показаться мистическим предположение, что терапевт

обнаруживает чувства, в которых пациент не отдает себе отчета. Но, как доказывал Дарвин

(1872) в работе "Выражение эмоций у человека и животных", у млекопитающих одной из

основных является способность воспринимать невербальные посылы об эмоциональном

состоянии других живых существ, чтобы понять, враг это или друг. А повседневным

прототипом деятельности терапевта в процессе анализа чувств пациента, безусловно, является

общение матери с младенцем, еще не умеющим говорить.

Сначала младенец полностью зависим от матери, которая должна обладать способностью

понимать, что тревожит ребенка, и вовремя принять меры. Чуть позже мать начинает называть

ребенку испытываемые им ощущения, чтобы тот мог про себя определять их. Все младенцы

проходят через довербальную стадию алек-ситимии - стадию неспособности выразить чувства

словами. Подобное явление очень резко выражено у пациентов с психосоматическими

расстройствами. Как мать помогает младенцу познакомиться с его собственными чувствами и

постепенно научиться выражать их жестами и словами, так и психотерапевт помогает пациенту

добиться того же, используя для этого контрперенос.

Умение различать рабочий альянс, перенос и контрперенос поможет яснее разобраться в

различных терапевтических методах, описанных во второй части.

Часть 2 ПРАКТИКА ПСИХОДИНАМИКИ

Введение в практику психодинамики

В первой части мы доказывали, что люди могут болеть, и потенциальным помощникам,

например, врачам, будет нелегко справиться с их болезнями, если причина коренится в

конфликте из-за неприемлемых и часто бессознательных аспектов собственной личности, очень

часто являющихся результатом травмирующих событий и обстоятельств в раннем детстве.

Основой динамической психотерапии является создание установки, благодаря которой человек

осознает аспекты собственной личности и корни создавшейся проблемы. По сути, главным в

этом процессе являются отношения с терапевтом, без чего никакой психотерапии просто быть

не может.

Со времен Гиппократа считалось, что отношения врача и пациента должны быть