основаны на доверии и конфиденциальности, иначе врач не может эффективно исцелять своих
пациентов. В нашем веке, следуя Фрейду, психоаналитики и психотерапевты создали потенциал
доверия и конфиденциальности своих консультаций, причем отношения построены не на основе
активной работы врача с инертным пациентом, а в форме общего пространства, где и врач, и
пациент вместе заняты изучением и разрешением патогенного конфликта и ликвидацией
последствий травм и неудач раннего возраста.
Хотя такой специальный тип отношений формализован именно в психоанализе и
психотерапии, любой хороший врач всегда должен уметь внимательно слушать больного. В
1850 году американский романист Натаниэль Готторн живо описывал подобное явление:
"Если же последний (врач) обладает прирожденной мудростью и еще чем-то, чему
трудно найти точное название - назовем это интуицией; если он не впадает в самовлюбленные
поучения и не важничает чересчур, если у него есть способность, которая может быть только
врожденным даром, - способность настраивать свой мозг на волну пациента настолько, что тот
невольно проговаривается о том, что живет у него только в глубоко спрятанных мыслях; если
такие откровения будут приняты с изумительной тонкостью и сочувственным пониманием,
которое проявляется без слов, тональностью молчания, легкого как дыхание, осторожно
вставленным словом, подтверждающим, что все понято; если к такой высокой квалификации
исповедника присоединяется еще и искусство врача-терапевта, тогда неизбежно наступит
момент, когда душа страдальца сумеет излиться с облегчением потоком темных и в то же время
прозрачных рассказов, проливающих свет на все тайны и секреты".
("Алая буква", 1850).
Способность к сопереживанию, умение почувствовать себя на месте другого,
эмоционально идентифицировать себя с ним, ощутить его затруднения, совершенно очевидно,
присущи не одним психотерапевтам, врачам и подобным специалистам. Можно усомниться, что
эта способность целиком и полностью врожденная, как полагал Готорн, и не зависит от опыта
ранних лет или профессионального обучения. Более того, существенно, чтобы эта интуитивная
способность была сбалансирована умением объективно наблюдать и самого страждущего, и
нашу реакцию. С такими уточнениями отрывок из романа Готорна можно считать прекрасным
описанием роли психотерапевта как фасилитатора. Присутствие того, кто пытается понять, а
не судить или управлять, создает ощущение защищенности и рождает атмосферу, в которой
можно быть самим собой. Тогда человек, попавший в беду, чувствует, что может безопасно
поделиться своими проблемами и исследовать то, о чем раньше не осмеливался думать и
говорить.
Психотерапевтическое выслушивание не является пассивным, "а предполагает живое и
сочувственное участие в том, что беспокоит пациента" (Bruch, 1974). В этом смысле
психотерапия - это беседа, но ни в коем случае не поверхностная болтовня - она не ставит
своей задачей достижение быстрого, кратковременного облегчения благодаря поддакиванию и
утешениям. Она предполагает честный разговор, все более доверительный и задушевный,
который ведут люди, равно заинтересованные в том, чтобы понять страждущего, его проблемы и
найти их решение.
Далее будут поочередно рассмотрены основные терапевтические элементы
психотерапии, различные уровни психотерапии и различные типы динамической психотерапии,
представленные сегодня в многообразии психотерапевтической практики. В нашем веке
появилось несколько четко различимых форм лечения. Мы отчасти проследили их эволюцию
(см. "родовое древо" на рис. 10) Психоанализ, родившийся на заре века в практике сначала
немногочисленных частных консультантов, остается основной формой интенсивной терапии, но
по-прежнему доступен весьма ограниченному кругу лиц. В 20-30-е годы появился детский
психоанализ, первоначально возникший в детских клиниках и включавший в себя игровые
элементы, будящие воображение ребенка и способствующие развитию коммуникации.
Социальные последствия первой мировой войны выразились и в том, что широкий круг людей
стал нуждаться в помощи, которую невозможно было в таких масштабах организовать по
привычной схеме работы психоаналитика - один на один с пациентом. Однако игнорировать
потребность в помощи тоже было нельзя. Появились специальные нестационарные отделения
при обычных больницах общего типа, куда приходили такие пациенты. Эти отделения получили
название отделений психологической медицины, чтобы пациенты не опасались клейма
психически больных. Человек, нуждавшийся в подобной помощи для решения своих
эмоциональных проблем, мог теперь не опасаться, что его будут лечить наравне с
сумасшедшими. В 40-50-е годы, частично в результате еще более широкомасштабных
последствий второй мировой войны, получило развитие новое направление - групповая
психотерапия, которая занималась проблемами невротического и личностного характера. Этот
метод сумел раскрыть новый терапевтический потенциал и оказать помощь значительно более
широкому кругу нуждающихся. Позднее выделились еще два отдельных направления, семейная
терапия и терапия супружеских пар, а также социальная терапия. В настоящее время
развиваются и новые методы, например, группы встреч, призванные освободить "нормальных"
людей от ощущения социальной отчужденности, имеются формы консультаций и самопомощи
для решения и предупреждения различных проблем. Теперь лицам, нуждающимся в помощи
такого рода, не грозит клеймо психического больного. Обзор психотерапевтической практики
будет закончен рассмотрением проблемы выбора наиболее подходящего для конкретного
пациента подхода.
Из этого очерка можно будет почерпнуть представления об исторической
последовательности развития основных форм психотерапии в Великобритании. Подробнее такое
представление дают публикации в специальных журналах: в "Международном журнале по
психоанализу", который был основан Эрнстом Джонсом в 1919 г. одновременно с образованием
Британского психоаналитического общества, в "Британском журнале медицинской психологии",
основанном в 1920 г. при медицинской секции Британского психологического общества; в
журнале "Человеческие отношения", издаваемом Тэвистокским институтом человеческих
отношений с 1947 г., "Журнале детской психотерапии", выпускаемом Ассоциацией детских
психотерапевтов с 1963 г., в журнале "Групп-анализ", издаваемом лондонским Обществом
групп-анализа с 1969г., в "Журнале семейной терапии", органе Ассоциации специалистов по
семейной терапии, издаваемом с 1979 г., в "Международном журнале терапевтических
сообществ", появившемся в 1980 г. Позднее, в середине 80-х, почти одновременно появились
еще три журнала - "Психоаналитическая психотерапия", "Британский психотерапевтический
журнал" и "Свободные ассоциации".
Элементы психотерапии
У личности, как и у тела, имеется природное стремление к исцелению и развитию.
Фундаментальная задача психотерапии, как и других областей медицины, состоит в том, чтобы
облегчить этот процесс. Отторжение и подавление каких-либо аспектов собственной личности
происходит потому, что они кажутся пугающими и причиняют боль. Процесс психотерапии
состоит в обнаружении подобных чувств, в помощи пациенту при осознании этих чувств и в
преобразовании их таким образом, чтобы они перестали играть деструктивную роль.
Отношения доверия
Необходимость обращаться за помощью к чужому человеку вызывает неприятное
напряжение и чревато новыми конфликтами, помимо тех, которые уже мешают данному
человеку Что это за человек, к которому я попал? Поймет ли он меня? Сумеет ли помочь?
Захочет ли мне помочь? Не сочтет ли, что даром тратит на меня время? Не осудит ли меня
слишком сурово, посчитав слишком дурным или слишком безумным и потому не
заслуживающим помощи? Желание пациента защитить себя от этих и тому подобных опасений
может помешать ему быть честным и откровенным Сопротивление и недоверие, возникающее
во время беседы, существуют помимо неизбежно проявляющихся бессознательных механизмов
защиты. От того, как терапевт встретит пациента и чем ответит на его невольные опасения,
зависит, насколько искренним будет пациент.
Для того чтобы установить доверительные отношения, терапевт должен вести себя
уважительно и воздерживаться от вынесения каких бы то ни было оценок. Давая пациенту
ощутить, что понимает его тревоги и проблемы, терапевт помогает пациенту расслабиться и
говорить откровеннее. Сознавая, что пациент может излагать свои тревоги каким-то косвенным
способом, терапевту следует расширить поле беседы, спросив "Как дела дома?" или "Не
тревожат ли вас еще какие-нибудь проблемы?" Только когда паци ент убедится, что врачу
можно доверять, что врач на его стороне, будет заложена основа рабочего альянса Это не всегда
получается легко и просто Для пациента может быть удобнее дистанцироваться от реальных
проблем, например, считать их относящимися к физическим причинам, а не к проблемам
человеческого общения. Иногда только установив контакт и убедившись, что границы доверия
возможно расширить, врач осторожно переходит к исследованию реальных проблем. Иногда
требуются месяцы, а то и годы, чтобы почувствовать достаточное доверие и позволить себе
избавиться от груза гнетущих проблем.
Некая женщина тридцати с небольшим лет, живущая с мужчиной и родившая от него
двоих детей и вновь беременная, постоянно посещала психотерапевта и уже в течение двух лет