Понимание и принятие
Как правило, осознание проблемы является первым шагом к ее решению. Но истинную
природу проблемы пациент может умышленно прятать из-за страха, стыда или вины, а может и
сам не сознавать ее. Порой человек хочет быть пассивно "понятым" кем-то, не желая понимать
сам. В таком случае "понимание", которого ожидают от врача, правильнее было бы назвать
доброжелательным сочувствием. Динамические формы терапии стремятся вовлечь пациента в
активное понимание собственных проблем. Они подразумевают исследование причин
возникновения и значения симптомов, выявления стоящих за ними проблем. Было высказано
предположение (Ноте, 1966; Rycroft, 1968), что такое исследование требует скорее
семантического, чем механистического подхода к поведению, то есть стремления обнаружить
смысл явления, а не причинно-следственные связи, являющиеся предметом естественных наук.
Итак, необходимо понять свои действия и отношения. Что же делать с этим знанием дальше?
Для того чтобы осуществился терапевтический процесс, параллельно пониманию должно идти
принятие и изменение.
Например, женщине, которая прочищала себя слабительным, нужно было понять
значение этих симптомов, отражавших конфликт отношений с семьей, и в общении с терапевтом
и другими членами группы заново свой опыт пережить. И терапевт, и члены группы в этом
случае выступали в ролях родителя и братьев/ сестер. Только тогда женщина смогла постичь
проблему глубоко и в то же время эмоционально, то есть получить глубокое эмоциональное и
интеллектуальное представление о своей проблеме. Затем, трезво оценив суть проблемы и
возможности изменения, она сумела простить себя, освободиться от враждебных чувств,
привязывающих ее к матери до зависимости и использовать положительные импульсы
продуктивно. Пациентка осознала то, что раньше находилось в области бессознательного.
Как в научном и художественном творчестве, в психодинамике осознание происходит
различными путями: иногда как мгновенное озарение, иногда постепенно и медленно с нелегко
дающимся преодолением внутреннего сопротивления. Взаимодействие с терапевтом
содействует этому процессу в форме как вербального, так и невербального общения. Выделяют
три специальных типа вербального общения: конфронтацию, прояснение и интерпретацию
(Greenson, 1967). Конфронтация состоит в привлечении внимания пациента к его поступкам,
часто повторяющимся и, видимо, не осознаваемым им самим, например, к опозданиям на сеансы
терапии, проявлениям враждебности к определенному сорту людей, склонности к
самобичеванию. Прояснение помогает пациенту разобраться в происходящем путем задавания
вопросов и пе-рефразирования, а интерпретация предлагает новые объяснения бессознательных
мотиваций.
Интерпретация связывает сознательное и бессознательное, расширяя представления
пациента о себе самом и его отношениях с окружающим миром, что включает и саму
терапевтическую установку. Интерпретация играет важную роль в психоанализе и
динамической психотерапии, иногда даже говорят об интерпретатив-ной или ориентированной
на инсайт психотерапии. Райкрофт (1966, 18) описал это явление так: психоаналитиком может
считаться тот, "кто знает кое-что о том, как подавленные желания, мысли, чувства и
воспоминания транслируются в симптомы, жесты и сны, и владеет грамматикой и синтаксисом
такой трансляции, благодаря чему может осуществлять интерпретацию подобных явлений на
общедоступном языке сознания". Интерпретация не является догматическим утверждением в
тональности поучения "сверху вниз", а, скорее, предположением, гипотезой в духе вопроса: "А
не может ли быть, что...?" или "У меня возникает ощущение, что...". Эти вопросы принято
называть "обрамляющими рассуждениями как приглашением к совместному изучению" (Meares
and Hobson, 1977). По мере того, как лечение прогрессирует, пациент обретает все большую
способность понимать и интерпретировать собственные опыт и поведение.
Динамическая концепция инсайта предполагает осознание взаимодействия реалий
внешнего и внутреннего мира, относящихся к субъективному и объективному опыту. Здоровое
состояние включает осознание и того, и другого. Равновесие между ними может быть нарушено
как при одной крайности - замыкании в себе, интроверсии, вплоть до психоза, - отрезающей
человека от внешнего мира, - так и при другой - избыточной экстраверсии и ограниченной
личностной ориентации, что отрезает человека от реалий внутреннего мира и субъективных
чувств. Коррекция таких нарушений равновесия играет важную роль в аналитической
психологии Юнга (1946). Все направления психодинамики сходятся на том, что частичная
неспособность к инсайту возникает под воздействием механизмов защиты, например, при
отрицании внешних событий, таких как болезненная утрата, или при возникновении
нежелательных внутренних побуждений.
Как достижение понимания между людьми приводит к примирению, так и самопознание
и инсайт могут привести к примирению с ранее отторгаемыми частями собственной личности.
Иными словами, у понимания есть интегрирующая функция. Фрейд в 1933 году изрек: "Где
было "Оно", будет "Я". Подобное утверждение предполагает интегрирование внешней и
внутренней реальности. Менее зрелые формы защиты бывают отброшены или преодолены
путем сублимации. Подавленные и отколотые части могут быть восстановлены в новом
состоянии личности, отмеченном духом эксперимента и роста, если терапевтическое лечение
обеспечивает необходимую безопасность и гибкость. Человек оказывается в состоянии открыть
истинные размеры своего внутреннего мира и, может быть, даже впервые открывает для себя
свой внутренний мир. Изучение состояния сна показало, что даже тот, кто не помнит своих
сновидений или уверенно утверждает, что никогда не видит снов, проводит не менее пятой
части общего времени сна в активной фазе, то есть в фазе, во время которой у спящего
двигаются глаза и он, будучи разбуженным, в состоянии описать сновидение (Berger, 1969). Как
правило, те немногие, кому это не удается, страдают ал.екситимией (Kalucy et al., 1976). Просто
поразительно, как много людей во время терапии впервые начинают припоминать свои сны!
Спорным можно считать вопрос о том, насколько необходим инсайт для процесса
лечения, по крайней мере, для ограниченного движения вперед. Пациент может выздороветь, не
став ни капельки мудрее. Просто с помощью лекарств, прописанных психиатром. Но даже если
это так, большое значение имеет возникновение потребности в получении помощи от надежного
человека, вызывающего у нас чувство доверия, какое некогда мы питали к родителям, а также
удовлетворение данной потребности. Это часть неспецифического эффекта плацебо,
используемого почти во всех областях медицины, в том числе и в психиатрии и психотерапии.
Когда инсайты или более тесный контакт с терапевтом становятся пугающими, некоторые
пациенты быстренько выздоравливают - происходит своего рода защитное "бегство в
здоровье". Но такое улучшение может оказаться недолговечным.
Многие пациенты предпочитают считать свое эмоциональное расстройство "болезнью",
не имеющей ничего общего с их личностью и отношениями. Они охотно принимают лекарства,
чтобы как можно быстрее ощутить облегчение. Это вполне понятно и свойственно многим
людям, особенно находящимся в состоянии психоза. Встречается подобное явление и в случаях
менее серьезных расстройств, когда человек не хочет или не способен к углубленному
самопостижению и вербализации. В этих случаях полезными могут оказаться психодрама, арт-
терапия и музыкальная терапия, йога, аутотренинг и гипнотерапия, а также некоторые другие
подобные методы.
Но при наличии желания понять свой внутренний мир и способности перенести те
открытия, которые предстоят на этом пути, следует достичь понимания и принятия, даже если
придется преодолевать сопротивление. Оно может оказаться весьма сильным, поскольку
включаются механизмы защиты от беспокойства и психических страданий. Поэтому часто
попытки обойти сопротивление путем гипноза и использования лекарственных препаратов
бывают практически бесполезны: внутреннее сопротивление остается несомненным, и люди
просто не в состоянии принять результаты собственных открытий.
Молодую женщину поместили на обследование в психиатрическую лечебницу.
Причиной послужило ночное недержание кала. Иногда по утрам ее постель бывала измазана
калом, иногда - кровью и слизистыми выделениями. До этого она проходила обследование в
гастро-энтерологическом отделении, где подозревали даже злокачественные новообразования.
Наличие личных проблем как причину своих болезней она отрицала категорически. У нее была
прекрасная семья, она хорошо училась, была помолвлена. Женщина собиралась уладить
досадные проблемы со здоровьем, выйти замуж и жить счастливо долгие годы. По крайней мере,
на этом она настаивала.
Поскольку ее твердое убеждение в отсутствии личных проблем делало применение
психодинамических методов излишним, ее лечили способом коррекции поведения по схеме со
звонком, часто применяемой при лечении эну-реза. В задний проход пациентке на ночь ввели
специальную резиновую грушу, которая при давлении вызывала звонок, что должно было
будить больную.
Однако врача беспокоило явное несоответствие между поведением больной днем и ее
ночными проблемами. Чтобы дать ей свободно выговориться, врач ввел внутри-венно лекарство
и был потрясен ее откровениями. У женщины поздно начались менструации. Поскольку мать
ничего ей не объясняла, она самостоятельно стала изучать эту проблему в читальном зале, а