Смекни!
smekni.com

Браун Д., Педдер Дж. Б 87 Введение в психотерапию: Принципы и практика психодинамики/Пер с англ. Ю. М. Яновской (стр. 64 из 90)

было рискнуть испытать психодинамический метод. Женщине удалось понять и себя, и мотивы

своего страха, удалось лучше разобраться в отношениях с близкими. Особенно важным

оказалось то, что она уже была способна многое пересмотреть и внести соответствующие

коррективы. Пациентка сумела изменить свою роль сопротивляющейся жертвы, стать более

свободной, уделяя при этом больше времени себе и своим интересам, более справедливо

распределив обязанности в семье. Последующие пятнадцать лет показали, что ее действия

оказались решением проблемы и пошли всем на благо.

Этот пример демонстрирует три явления. Во-первых, прежде чем пациентке удалось

изменить себя и перестроиться настолько, чтобы избавиться от симптомов болезни, ей пришлось

осознать свои ощущения, которые раньше вытеснялись невротическим конфликтом,

коренившимся в ее ранних детских впечатлениях.

Во-вторых, этот пример демонстрирует, что психотерапия, как и многие другие виды

обучения, требует оптимального соотношения взволнованности и напряженности. Это

напоминает закон Йеркса-Д одеона из области экспериментальной психологии, первоначально

выведенный из наблюдения результатов воздействия электрошока в процессе обучения мышей

(Yerkes and Dodson, 1908). Умеренный уровень волнения способствует обучению, что известно

каждому, кто готовился к сдаче экзамена. Перебор - и результат сильно ухудшается, недобор

- и никак не удается собраться. То же самое и в психотерапии. Недостаток волнения снижает

мотивацию к серьезной работе, но и избыток мешает ей, что наблюдалось на начальной стадии

терапии данной пациентки.

Наконец, этот пример показывает зависимость уровня психотерапии от глубины и

широты самопознания, к которому стремится пациент и которому способствует терапевт, а

также от одновременно происходящих внутренних и внешних изменений, необходимых для

того, чтобы приспособиться к новому состоянию. Проблема выбора уровня психотерапии и

будет рассмотрена в следующем разделе.

Уровни психотерапии

В широком смысле психотерапия представляет собой использование личных отношений

между людьми для помощи попавшим в беду. Это может проявляться на многих уровнях:

намеренное формальное использование отношений происходит внутри более широкой

неформальной психотерапии, осуществляемой в процессе общения с друзьями и поверенными

ваших тайн. Эти отношения лишены и преимуществ, и недостатков формальности, они

сравнительно далеки от профессиональных отношений.

Ценность "вентилирования" проблем, выражения чувств и обретения сочувствия,

поддержки и совета общеизвестна, о чем свидетельствуют выражения типа "все ж легче перед

кем-нибудь словами облегчить мне грудь". Друзья, у которых ищет помощи попавший в

стрессовую ситуацию, интуитивно ощущают, насколько полезны принципы, речь о которых шла

в предыдущей главе: . они пользуются доверием, готовы выслушать и пытаются понять.

Неформальные объединения также общепризнанны в качестве профилактического и

терапевтического воздействия, основанного на взаимной поддержке и ощущении единства.

Общность интересов объединяет людей, например, в труде и спорте, религии и политике, в

группах самопомощи (например, группах анонимных алкоголиков, одиноких родителей, вдов и

вдовцов).

Облегчение и поддержка, черпаемые из этих неформальных отношений, представляют

собой большую ценность сами по себе и приемлемы зачастую для тех, кто и мысли не допустил

бы о поисках профессиональной помощи. Хотя сочувственная поддержка очень полезна сама по

себе, но еще сильнее может помочь разговор начистоту. Такой разговор показывает человеку его

собственный вклад в создание и сохранение возникших у него трудностей и вдохновляет на

решение существующих проблем. Известно, что люди бывают склонны доверить всю историю

своей жизни, все свои проблемы случайному попутчику, именно потому, что дистанция между

ними достаточно велика, а анонимность гарантирует отсутствие вероятных личных контактов в

будущем.

Что касается профессиональной помощи, то Каули (Cawley, 1977) предложил полезную

классификацию типов психотерапии:

Психотерапия первого типа включает в себя все, что использует в своей деятельности

каждый хороший врач и любой другой профессионал и синонимом чего служит искусство

врачевания - хорошее знание больного и его проблем, умение общаться с людьми и

сопереживать. Врач, который считает нужным направить своего пациента к психиатру или

психотерапевту, понимает, какого рода беспокойство может вызвать подобный шаг, и помогает

развеять часто бытующие предубеждения и предрассудки по этому поводу.

Психотерапия второго типа использует методы и приемы, которые применяет хороший

психиатр, социальный работник, психолог. Сюда входит и психотерапия первого типа, и

особенности понимания и общения в тех случаях, когда у пациента наблюдаются психические

расстройства той или иной формы и степени тяжести. Этот тип психотерапии часто включает

элементы следующего, третьего. Такая терапия придает значение раннему опыту, признает

явления переноса, но напрямую с ними не работает.

Психотерапия третьего типа - это как раз то, что большинство людей и понимает под

психотерапией, особенно в формальном и узком смысле, который мы в нашей книге обозначаем

термином динамическая психотерапия. Этот тип включает особенности двух предыдущих в

плане складывающихся отношений с пациентом - уважение, понимание, приятие. Но главное

состоит в том, чтобы помочь пациенту увидеть истинное положение дел и принять на себя

ответственность за самих себя и за свои отношения с окружающими. Именно этот тип был и

будет основным предметом данной книги.

Психотерапия четвертого типа - бихевиористская (поведенческая) психотерапия. Этот

тип использует методы изменения поведения, основывающиеся на теории обучения,

разработанные в основном психологами-клиницистами. Но их применение включено и в курс

обучения психиатров и персонала психиатрических лечебниц, поскольку от них требуется

знание теории, позволяющее оценить меру и надежность. Однако данный тип психотерапии в

силу указанных особенностей больше сосредоточен на внешней стороне поведения, чем на

внутреннем опыте. Он не учитывает мотивацию на менее осознаваемых уровнях.

Бихевиористская терапия направлена на коррекцию открытых форм отклонений в поведении,

считая их дурными привычками, подлежащими искоренению. Она особенно эффективна при

лечении монофобий (боязнь пауков, грозы и т.п. до такой степени, которая не поддается

рациональному объяснению). Хотя на примере, уже описанном в нашей книге, видно, что

проблему не всегда можно решить устранением внешних проявлений: фобия (страх перед

громом) была устранена, но пациентке пришлось пройти дополнительное лечение, чтобы

утрясти свои отношения в семье и найти настоящее решение. Многие фобии (например,

агорафобия, страх перед толпой или открытым пространством) труднее поддаются лечению,

когда за ними, как за внешней оболочкой, скрыты более глубокие и обширные расстройства.

В этой книге мы не делаем попыток оценивать сильные и слабые стороны поведенческой

психотерапии, а интересующемуся читателю рекомендуем книги специально по этой теме

(Hersen and Bellack, 1985; Marks, 1981). Терапевты-бихевиористы играют более активную и

направляющую роль, чем представители динамической психотерапии, что привлекает

некоторых пациентов и некоторых врачей. Они стремятся установить дружеские

взаимоотношения как основу для терапевтического альянса, но в отличие от представителей

динамической психотерапии избегают сложности переноса, не используя его для исследования

проблем пациента. Поэтому проявления переноса способны их оттолкнуть.

Один терапевт-бихевиорист, успешно лечивший скованную и склонную к самоистязанию

девушку, стараясь утвердить в ней уверенность, недооценил интенсивность и двойственность

чувств, которые она к нему испытывала. В детстве она тяжело переживала несколько случаев,

когда ей приходилось разлучаться с близкими и ощущать себя брошенной, но терапевт не

предвидел сам и не подготовил пациентку к тому взрыву горя и ярости, который был

спровоцирован его отъездом в отпуск. Вернувшись, он с изумлением обнаружил, что в его

отсутствие она ворвалась в его кабинет и все там сокрушила.

На рис. 8 видно, что типы 1-3 по классификации Каули можно рассматривать как

уровни углубления динамической психотерапии, а элементы динамической и поведенческой

психотерапии пересекаются в области семейной терапии и терапии супружеских пар. Эти

схематические связи более подробно будут рассмотрены, когда речь пойдет о ранжировании

психотерапевтических методов.

Психотерапия может быть направлена на любой из уровней коммуникации, который

встречается в процессе общения терапевта с пациентом .

Внешние уровни:

облегчение, поддержка и консультирование

Разгрузка от давящих проблем, вентиляция чувств, обсуждение текущих проблем с

сочувствующим и объективным помощником - все это может присутствовать на любом уровне

психотерапии. В психотерапии первого и второго уровня эти понятия составляют основное ядро

и также являются основой менее формальных методов, а также терапии поддержки и

консультирования. Психотерапевтическая цель на этом внешнем уровне может быть сведена к

облегчению и вентиляции проблем, а также к более ясному взгляду, который возникает у

человека, непосредственно не участвующего в ситуации, требующей разрешения.

Поддерживающая психотерапия - термин, применяемый в медицинской и общей