психиатрической практике и описывающий наиболее распространенный вид психотерапии. Как
было показано (Bloch, 1977), ее основной целью является восстановление или поддержание
status quo у двух групп пациентов: к первой относятся понесшие тяжелую утрату, пережившие
развод, потерю работы или неудачи в учебе, когда не удается справиться привычными
способами с отчаянием и напряжением. Проводя в течение нескольких недель, по одному или
два сеанса, терапевт оказывает поддержку пациенту, помогая ему восстановить способность
справляться с трудностями.
Ко второй группе относятся серьезно больные люди: страдающие шизофренией,
маниакально-депрессивным психозом, тяжелыми личностными расстройствами. Даже если
терапевт и не ви1-дит перспективы кардинального улучшения, он старается поддержать
пациента, оказать ему психологическую помощь в адаптации. В этих случаях врач осуществляет
терапию ежемесячно или, если потребуется, ежеквартально из года в год, при этом он играет
активную направляющую роль, стараясь подбодрить пациента и помочь ему собраться с силами.
Справедливо отмечено, что велика опасность возникновения у больного зависимости от
длительной терапии (Bloch, 1977). Эта проблема появляется, например, в тех случаях, когда
терапевт меняет работу. Чаще всего такие сеансы проводят молодые врачи, как правило, не
очень долго занимающие эти начальные должности. Поэтому очень важно при проведении
поддерживающей психотерапии работать командой, - пациент должен знать, что может
обратиться за помощью к целой группе людей, например, ко всем врачам отделения.
Такая поддерживающая терапия полезна и для сравнительно здоровых людей в
кризисный период, и для тех, чьи защитные механизмы оказались недостаточно мощными или
не сработали. В обеих группах глубокое проникновение не является необходимым, а часто даже
и нежелательно. В первой группе его обычно можно избежать, во второй - избежать
необходимо. Больные острыми психическими расстройствами всегда переполнены
примитивными чувствами и неосознанными фантазиями - им необходимо помочь усилить
защитные механизмы, не копаясь в причинах возникновения этих фантазий.
Данный уровень психотерапии может быть эффективно использован в курсе общей
психиатрической помощи.
Молодому иностранцу, тяжело переживавшему отказ в продвижении по службе в ВВС
родной страны, пришлось сделать срочную операцию. После операции молодой человек
пожаловался на боль в груди. Лечащий врач, считая, что пациент не знает языка, пошутил,
обращаясь к коллеге, что у больного сердечный приступ. Услышав такой "диагноз", пациент
сильно взволновался и впал в ипохондрию. Его не удавалось вывести из этого состояния,
несмотря на то, что крупные специалисты осмотрели молодого человека и не нашли оснований
для беспокойства.
Психиатр, осмотревший пациента, констатировал депрессию и предложил ему пройти
курс лечения в стационаре. Ежедневно посещая больного, врач внимательно и сочувственно
выслушивал его, вникая во все проблемы, о которых ему рассказывал пациент. Психиатр
прописал своему пациенту антидепрессант и (что еще важнее) помог ему сохранить лицо,
посоветовав уволиться из ВВС по состоянию здоровья. Это отвечало желаниям больного,
решившего начать новую жизнь.
Психиатр в данном случае действовал по модели "доброго и внимательного папаши",
каким, кстати, не являлся (по мнению больного) его настоящий отец. Пациент нуждался не
просто в заверениях, что он здоров - этих заверений он и так наслушался предостаточно; ему
необходимо было сочувственное и внимательное проникновение в его проблемы и внутренние
конфликты, вызванные жизненной ситуацией.
В рассмотренном выше случае не было никакой необходимости искать более глубокие
корни проблем, например, объяснять их неразрешенным конфликтом на почве Эдипова
комплекса.
Консультирование - форма терапии, проводимая на том же внешнем уровне, бурно
развивающаяся как метод работы профессионалов немедицинской сферы (социальных
работников, психологов, учителей и т.п.) с отдельными группами людей. Часто
консультирование применяется для решения специфических проблем. Так, брачные
консультации предназначены для тех, у кого возникли проблемы по поводу вступления в брак
или в семейных отношениях; студенческие консультации помогают учащимся решать их
эмоциональные и учебные проблемы; существуют специальные консультации для людей с
суицидальными настроениями. Консультационные услуги существуют для лиц с
гомосексуальной ориентацией, больных СПИДом, для тех, кто имеет проблемы с абортами и
нежелательными беременностями. Разумеется, требования к специалистам в этих достаточно
широко разбросанных областях различны, как и формы их обучения, отбора и оценки, но все это
координируется и изучается Британской ассоциацией консультантов, созданной в 1976 году.
Основной психотерапевтический элемент находится на внешнем уровне и состоит в обсуждении
волнующих клиента проблем, для того чтобы помочь ему принять правильное решение.
Консультант в данном случае не играет направляющую роль: он предоставляет самому клиенту
принимать решения, воздерживаясь от прямых советов и подсказок, не допуская возникновения
зависимости, чтобы не осложнить процесса расставания с консультантом (Newsome, Thorne, and
Wyld, 1973).
Огромное влияние на методы недирективного консультирования оказала центрированная
на клиенте психотерапия Карла Роджерса (1961), позднее ставшего одним из пионеров
направления "терапии встреч". Получив первоначально теологическое образование, Роджерс
придерживался оптимистичного по сути воззрения на способность индивидуума к росту и
самореализации в процессе общения, способствующего этим целям. Он и его коллеги на
собственном опыте доказали, что эффективность работы терапевта достигается благодаря трем
факторам: эмпатии (которую можно передать пациенту), безоговорочно теплому отношению
(принимающему пациента таким, каков он есть) и искренности (способности оставаться самим
собой в процессе терапевтических отношений). Деятельность терапевта в данном случае состоит
преимущественно в "отзеркаливании" того, что говорит пациент, в повторении его слов и
мыслей в несколько перефразированной форме. Роджерс и Даймонд (1954) показали, что
применение такого метода способствует возрастанию самоприятия, выражающемуся в
уменьшении разрьша между представлением пациента о том, каким он себя видит и каким хотел
бы видеть себя.
Методы Роджерса и формы консультирования, основанные на этих методах, носят
безусловно психотерапевтический характер, поскольку они базируются на отношениях доверия,
словесной коммуникации и роста понимания. Однако терапевты, принадлежащие данной школе,
не противодействуют защитным механизмам и не интерпретируют бессознательные процессы,
такие, например, как явление переноса. Иными словами, они не проникают так глубоко, как
психоаналитики.
Прежде чем рассматривать более глубокие уровни, следует подчеркнуть, что поддержка
является существенной частью терапии, проводимой на всех уровнях. На более глубоких она не
менее важна, чем на внешних. Поэтому, возможно, более правильно было бы говорить не о
поддерживающей терапии, а о терапии, не углубляющейся в аналитические исследования. Часто
на определенной стадии требуется именно такая, не углубляющаяся в дебри анализа терапия, а
уже на более поздних этапах, когда острое состояние пройдено, уместно провести более
глубокое и тщательное исследование его причин.
Промежуточные уровни
Многие социальные работники, психиатры, медики широкого профиля работают на этом
уровне, проясняя проблемы в процессе углубления отношений и при необходимости
преодолевая защитные механизмы и раскрывая мотивацию бессознательного уровня. В то время
как на более глубоких уровнях терапии основной упор делается на изучении и анализе переноса
и других бессознательных процессов, на промежуточном уровне они используются как
подспорье в психодинамическом понимании пациента и его отношения к терапевту. Если
терапевт старается вызвать к себе мягкое позитивное чувство, пытаясь напомнить своим
поведением хорошего, надежного родителя, но в то же время стремится не вызвать
интенсивного переноса, ему помогает знание действия механизмов защиты и сложностей
переноса и контрпереноса. Это позволяет ему более глубоко и эффективно работать со своим
пациентом. Следующий пример продемонстрирует удачный опыт использования в
общемедицинской практике последовательно всех трех уровней.
Одинокая женщина средних лет обратилась к врачу с жалобами на то, что постоянно
сильно устает и мерзнет. Врач обследовал пациентку, чтобы исключить физические причины
недомогания (например, анемию). Поскольку таковые причины не обнаружились, а жалобы
остались, врач провел с ней вторую, более длительную беседу, расспрашивая женщину о жизни.
Из беседы терапевт узнал, что у пациентки была очень властная мамаша и что появление
симптомов, которые вызывали ее беспокойство, совпали с переменами на работе. Пациентка
согласилась с тем, что отмеченные врачом моменты существенны, но от более глубокого
проникновения в свои проблемы отказалась. Врач прописал антидепрес-санты и пригласил
прийти на повторный прием через две недели. К этому времени ее депрессия лишь усугубилась.
Врач виновато предложил сделать новую попытку. Пациентка разрыдалась. Врач с ужасом
поймал себя на мысли, как смешно выглядят ее рыдания из-за жуткой шляпки, которую она на