параллельно осознанию влияния матери на самых ранних довербальных стадиях развития
младенца. Многие люди с пограничными состояниями, легко переходящими в неврозы и
психозы, страдают от проблем, пережитых на самых ранних стадиях отношений с родителями.
Балинт при описании этой проблемы назвал ее следствием "значительного разрыва на ранней
стадии формирования индивидуума между его биопсихологическими потребностями и
материальным и психологическим уходом, вниманием и привязанностью, оказанными ему в
данный период" (Balint, 1968). В результате этого курс психоанализа продолжается значительно
дольше, чем во времена Фрейда, когда курс обычно завершался в течение года.
В противовес данной тенденции временного увеличения и углубления курса
психоанализа еще со времен ученика Фрейда Фе-ренци (1926) делались попытки ускорить
процесс анализа и сделать его более доступным. Эксперименты Ференци с активными методами
и релаксацией, попытки менять роль и отношение терапевта не были признаны частью
психоанализа, поскольку противоречили психоаналитическим ценностям ответственности перед
самим собой и аутентичности. Но эти попытки были возобновлены в некоторых новых, менее
аналитических методах: бихевиористской (поведенческой) терапии и в направлении,
развивающемся под влиянием идей теории коммуникации (Haley, 1968).
Фрейд предчувствовал, что "широкое поле применения терапии вынудит сплавлять
воедино чистое золото анализа с медью прямых предположений". Далее он заключал, что "какие
бы формы ни принимала психотерапия, из каких бы элементов она ни состояла, самыми
эффективными и важными составньши частями несомненно останутся те, которые заимствованы
из нетенденциозного и понимаемого в точном смысле психоанализа" (Freud, 1919). Все это
относится и к аналитической психотерапии, у которой, как было подчеркнуто, общие основы с
психоанализом. Психоаналитические понятия и методы могут применяться в психотерапии,
проводимой и неклассическим психоаналитическим способом. Например, можно использовать
знание бессознательных мотивов и переноса, не вдаваясь в подробное перетряхивание всего
прошлого пациента и при этом использовать психодинамическое понимание, чтобы справиться с
теми случаями, когда психотерапия не является подходящим решением. Разработаны методы
(Malan, 1963, 1979) ограничения масштабов исследования фокусировкой на ключевых
проблемах и конфликтах, о чем более подробно будет рассказано далее.
В настоящее время конференция психотерапевтов Великобритании пытается ввести
классификацию психотерапевтов в целях упорядочения этой сильно фрагментированной
области. Секция психоанализа и аналитической психологии включает в себя Британское
психоаналитическое общество и три более мелкие юнги-анские учебные организации; все они
находятся в Лондоне. Секция аналитической психотерапии объединяет более двадцати
организаций, разбросанных по всей Великобритании. Обе секции требуют от участников
длительного личного опыта интенсивной терапии.
Обстановка
Говорят, что обстановкой (сеттингом) динамической психотерапии являются отношения
с терапевтом, это особенно верно для психоанализа и аналитической психотерапии.
Определенные условия должны быть созданы для углубления концентрации обеих сторон
(пациента и терапевта) на развитии отношений.
Терапевту необходимо обратить пристальное внимание на надежность обеспечиваемых
условий, чтобы пациент мог безболезненно продвигаться к более глубоким уровням терапии.
Выполнение этого условия требуется на всех уровнях психотерапии, но в данном случае оно
особенно важно. Следует предпринять все усилия для того, чтобы помещение, в котором
проводится терапия, было защищено от постороннего шума и возможности внезапных
вторжений. Предпочтительно использовать мягкую мебель - кушетку, уютные кресла,
обеспечивающие ощущение равенства во время беседы, которая должна вестись с обоюдной
искренностью чувств. Все сеансы должны проводиться в одном и том же помещении с четким
соблюдением назначенного времени, продолжительности сеансов и их частоты. Время и место
являются составными частями той обстановки доверия, которую должен создать терапевт, чтобы
пациент чувствовал себя как дома.
Следует помнить, что открытия Фрейда в области психологии были сделаны им на
основе практики невропатолога. Сначала он использовал гипноз для снятия невротических
симптомов, затем для того, чтобы разобраться в их значении и происхождении и чтобы
облегчить процесс катарсиса, относящийся к связанным с этими симптомами эмоциональным
расстройствам. Позднее Фрейд оставил этот путь, перейдя к иной форме, он предлагал
пациентам вспоминать все, что явилось причиной их беспокойства. Часто при этом он клал свою
ладонь на лоб больного. Но использование и этой формы продержалось лишь до той поры, пока
Фрейдом не был открыт метод свободных ассоциаций (Jones, 1953). Пациентам предлагалось
рассказывать обо всем, что приходит в голову, что бы это ни было. Именно появление данного
метода ознаменовало начало психоаналитического подхода. Кушетка, которую Фрейд как
невропатолог использовал для осмотра больных, а потом на сеансах гипноза, сохранялась и при
использовании метода свободных ассоциаций. Многие психоаналитики предлагают пациенту
самому решить, хочет ли он лечь на кушетку. Удобно располагаясь на ней, будучи
изолированным от любых внешних помех, пациент погружается в свой внутренний мир и
свободно и непринужденно высказывает текущие мысли сидящему рядом терапевту. Иногда,
особенно на первых сеансах, пациент может отказаться лечь на кушетку. Тогда пациент и
терапевт могут расположиться рядом в креслах, желательно под таким углом, чтобы можно
было и смотреть, и не смотреть друг на друга. В случаях применения менее интенсивной
терапии или при проведении сокращенного курса кресла часто используются на протяжении
всего курса.
Классической формой психоанализа является проведение четырех-пяти
пятидесятиминутных сеансов в неделю иногда в течение нескольких лет. Частота и регулярность
занятий способствуют интенсивности терапии. Такой режим обеспечивает возможность
разобраться подробно в личности пациента и выявить психопатологию. Неспешное
продвижение психоаналитика подстегивает регрессию, перенос прежних чувств на
психоаналитика и восстановление забытых воспоминаний. Все это проявляется в отношениях
"пациент-аналитик" и попадает в область совместного исследования. Частота сеансов,
прерываемых выходными днями и праздниками, позволяет испытывать привязанность, что в
свою очередь способствует решению проблем пациента (Bowlby, 1977).
Модификация классической формы подстегивалась необходимостью оказания помощи
большому числу больных, в особенности после первой мировой войны. Аналитическая
психотерапия - термин, используемый для описания наиболее распространенной модификации
психоанализа, при которой частота сеансов сокращается до трех, двух и даже одного раза в
неделю. Краткая или фокусная психотерапия является дальнейшим развитием, когда
сокращается продолжительность и частота сеансов, но их интенсивность уменьшается не всегда.
Роль пациента
Для того чтобы пройти курс психоанализа или аналитической психотерапии, пациент
должен признавать, что 1) источник его проблем, по крайней мере отчасти, находится в нем
самом; 2) решить проблемы будет легче, если полнее понять самого себя и свои отношения, для
чего придется поставить под сомнение все, что привычно принималось как данность, и, если
потребуется, изменить свое отношение и поведение.
С настроем на понимание и изменение, существующем даже в самом зачаточном
состоянии, пациент вступает в терапевтический или рабочий альянс с терапевтом, стремясь хотя
бы постепенно преодолеть внутреннее сопротивление, мешающее полной открытости и
спонтанности общения. Пациент содействует познанию исходя из приоритета понимания, даже
если облегчение его состояния уже достигнуто и болезненные симптомы устранены. Он должен
говорить о своих чувствах и фантазиях, как только они возникнут, а не пытаться скрыть их и
разрядиться где-то в другом месте. Например, если пациент разозлится на терапевта, он должен
так и сказать ему об этом, а не выражать свое неудовольствие опозданием на следующий сеанс.
Глубже понимая и самого себя, и других с помощью комментариев психотерапевта,
пациент начинает лучше ощущать влияние прошлого на настоящее, причину своих
бессознательных страхов и желаний, а также действие защитных механизмов. Он начинает
различать объективный и субъективный аспекты терапевтических отношений: между тем, что
есть на самом деле, и тем, чем оно кажется. Кроме того, пациенту нужно обобщить свои
открытия, сжиться с ними, испробовать новый взгляд и на себя, и других, применить свежий
подход к улаживанию проблем и использованию возможностей.
Аналитическая психотерапия, особенно краткосрочная, требует от пациента всего, о чем
было сказано выше, и еще дополнительно - умения напряженно работать для достижения
эффекта терапии, способности думать об этом между сеансами, умения справляться с
нетерпением и беспокойством, которые могут возникать из-за необходимости целую неделю
ждать следующего "сеанса. Рей-нер и Хан (Rayner and Hahn, 1964) пришли к выводу, что для
проведения успешной краткосрочной аналитической терапии пациент должен обладать
развитым чувством ответственности, высокой самооценкой и настойчивостью.
Роль терапевта
Первейшей обязанностью терапевта является создание и поддержание терапевтической