ликвидации кризиса средствами поддерживающей психотерапии и медикаментозного лечения,
и, наконец, групповая терапия может проводиться после курса краткосрочной индивидуальной
аналитической терапии. Некоторые пациенты, лишь частично использовавшие
психоаналитическую терапию, стараются применить в новой атмосфере групповой терапии все,
о чем узнали в ее процессе. Было показано, что "после успешного психоаналитического лечения
пациент, безусловно, является в меньшей степени невротиком (психотиком), но совсем не
обязательно он становится по-настоящему зрелой личностью. С другой стороны, после
успешного лечения групповыми методами пациент не всегда превращается в невротика, но
обязательно становится более зрелой личностью" (Balint and Balint, 1961). Существование такого
различия, возможно, происходит из-за того, что групповой терапии более доступны лечебные
факторы, не относящиеся к переносу, и обстановка при ее проведении более похожа на
обстановку в естественных группах, где люди живут и работают, что и приводит к активизации
взаимной ответственности и внимания друг к другу (Brown, 1987).
Семейная терапия и терапия супружеских пар
Драмы семейных отношений с античных времен заполняли легенды и художественные
произведения, но лишь совсем недавно психиатры признали их одним из самых
распространенных источников серьезных эмоциональных расстройств в дополнение к
конституционным факторам или внутрипсихическим конфликтам и травмам, возникшим в
раннем возрасте.
Лишь в последние несколько десятилетий началось систематическое изучение и лечение
семейных проблем и проблем супружества. Миттельман (Mittelman, 1948), работая в США,
писал об одновременном, хотя и раздельном психоаналитическом лечении мужей и жен, которое
позволило разобраться в их отношениях на сознательном и бессознательном уровнях и получить
желаемый результат для 11 из 12 обратившихся за помощью пар. В это же время в некоторых
семьях проводились исследования предрасположенности детей к шизофрении. Фромм-Райхман
(Fromm-Reich-mann, 1948) принадлежит идея "шизофреногенной матери", а Лидзу (Lidz, 1949)
- теория родительского "супружеского раскола и перекоса". Эти исследования велись
достаточно интенсивно, многие исследователи стремились доказать, что ближайшие
родственники, составляющие семью шизофреника, по-своему не менее больны, чем он сам
(Bateson et al., 1956). Родственники больных часто сами демонстрировали девиантное поведение,
их коммуникативный стиль провокативен, противоречив и ставит больного в безвыходное
положение. Например, мать многократно просит сына поцеловать ее, но уходит, когда тот
направляется к ней, а потом обвиняет его, что он не является хорошим сыном. В таких семьях
нередок тревожный стиль мышления, "псевдовзаимность" и алогичность, под которыми кроется
враждебность (Wynne et al., 1958). Некоторые исследователи считают, что семьи пренебрегают
опытом больного и, по сути, отрицают его путем "мистификации" настолько, что
шизофреническая реакция является естественной формой самозащиты (Laing and Esterson, 1964).
Поэтому некоторые считают шизофрению семейным заболеванием и рекомендуют проведение
курса семейной терапии. Отметим, что валидность наблюдений, на которых основаны данные
выводы, ставится под сомнение рядом исследователей (Hirsh and Leff, 1975). Но даже если не
считать семейные конфликты основной причиной шизофрении, нельзя не признать, что
пациенты, перенесшие шизофренический срыв, более подвержены рецидиву болезни в
эмоционально заряженной атмосфере собственной семьи (Brown et al., 1972; Leff and Vaughn,
1985). Как бы то ни было, эти исследования привлекли интерес к роли с^ч^и в психических
заболеваниях в общем. Общепризнано, что отношения в семье во многом объясняют
возникновение эмоциональных проблем.
Уже давно введено за правило проводить беседы с матерью ребенка, которого помещают
в клинику для детей с отклонениями. Беседу проводит социальный работник, а ребенком
занимается психиатр. Однако Аккерман (Ackerman, 1966) еще в 50-е годы при работе с детьми и
подростками начал использовать семейные собеседования. Этот подход распространен теперь
очень широко, многие детские психиатрические клиники в Великобритании переименованы в
отделения детской и семейной психиатрии. Семейную терапию можно рассматривать как
естественное продолжение детской психиатрии. Теперь при поступлении ребенка в клинику
часто проводят диагностические беседы со всеми членами семьи (Bentovim and Kinston, 1978).
Скиннер, ведущий британский специалист в области семейной терапии и терапии
супружеских пар, пришел к этому направлению через интерес к групповой терапии и работу в
клинике для детей с психическими отклонениями. Наиболее характерной особенностью этих
новых направлений он считал сосредоточение не на индивидуальной психопатологии, а на
патологии и лечении естественных систем, формируемых индивидуумами в сфере интимных
отношений.
Терапия идеально помогает естественной системе семьи продвигаться к образцам
взаимодействия, характерным для здоровой семьи. Скиннер (1987) проанализировал
исследования, проведенные в этой области в США, в особенности результаты, полученные
Тимберлонским фондом психиатрических исследований (Lewis, 1979), где проводилось
сравнение семей, находящихся в крайних положениях (здоровых и больных). "Здоровые" семьи
отличались тем, что 1) привязанность преобладала над противоречиями; 2) в них уважали право
на отдельность и индивидуальность и 3) обеспечивали открытое и ясное общение; 4) они имели
прочную и равную родительскую коалицию; 5) члены таких семей использовали гибкие,
обсуждаемые формы управления и 6) взаимодействовали спонтанно, прибегая к юмору и
иронии.
Методы семейной терапии описаны во многих исследованиях (Glick and Kessler, 1974;
Skynner, 1976; Walrond-Skinner, 1976;
Hoffman, 1981; Bentovim et al., 1987). Они охватывают целый спектр аналитических и
активных приемов. Среди аналитических приемов можно выделить приемы, нацеленные на
инсайт с помощью интерпретации, а среди активных особенно интересен прием вмешательства
терапевта, необходимого для изменения сложившейся нездоровой практики в семье.
Вмешательство, которое осуществляется с помощью бихевиористских приемов, ролевых игр,
видеозаписи для обеспечения обратной связи и "семейной скульптуры" (под "семейной
скульптурой" понимается нечто подобное "живым картинам", когда члены семьи, выбирая позы
и расположение в пространстве, пытаются изобразить свои взаимоотношения (Simon, 1972).).
Миланская школа семейной терапии (Selvini-Palazzoli et al., 1978) использует свой
прошлый опыт в психоанализе для выявления бессознательных "правил игры",
поддерживающих семейную патологию. Этот подход предполагает выявление тех приходящих в
"зацепление" реакций, которые делают семью нездоровой. Таким образом, семейная терапия
оказалась благодатной почвой для развития динамической и бихевиористской терапии. В 1977
году в Лондоне был учрежден Институт семейной терапии, ставший одним из признанных
центров мировой науки. В отличие от требований, предъявляемых к специалистам,
занимающимся индивидуальной и групповой аналитической психотерапией, при обучении
семейной терапии не ставится в качестве обязательного условия наличие длительного
собственного "клиентского" опыта.
Обстановка (сеттинг)
Основным элементом семейной терапии и терапии супружеских пар является
фокусировка внимании на семье или супружеской паре как на объекте. Как правило, за
помощью обращается один из супругов или членов семьи - для себя или для кого-нибудь
другого (например, ребенка). В этом случае семейная терапия предполагает для диагностики
привлечение всех членов семьи (или как можно более полный ее состав); если речь идет о
супругах, то терапевт хочет встретиться с обоими. Он приглашает к сотрудничеству других
членов семьи (или второго брачного партнера) и, если удается, проводит совместную беседу.
Такое совместное собеседование часто проводят два терапевта, мужчина и женщина, что
оказывается особенно полезным в терапии супружеских пар, поскольку это исключает
обвинения в пристрастности терапевта в пользу одной из сторон. Для диагностики очень важно,
насколько склонны к сотрудничеству приглашенные члены семьи, насколько они готовы
помогать и разделять ответственность. Например, весьма симптоматично желание переложить
всю ответственность и всю вину на одного человека. Крайним случаем является ситуация, когда
одного из членов семьи родственники пытаются безосновательно запихнуть в психиатрическую
лечебницу, чтобы избавиться от него. Ситуация, получившая название "явление фонаря" (Barton
and Whitehead, 1969) - в честь пьесы "Фонарь", написанной в 1931 году Патриком
Гамильтоном, где изображен муж, пытающийся убедить свою жену в том, что та сошла с ума.
Такое решение семейных проблем не ново. Еще в 1763 году Комитет Палаты общин докладывал
о безосновательном помещении в лечебницы и богадельни некоторых людей, осуждая подобный
способ решения семейных и социальных проблем (Leigh, 1961).
Иногда семейную терапию пытаются проводить прямо на дому, для того чтобы легче
воссоздать и ощутить создавшуюся в семье атмосферу (Brandon, 1970; Bruggen and Davies,
1977). Это имеет особое значение в случае, если в семейных отношениях создалась кризисная
ситуация, которая может продолжаться от нескольких дней до шести недель и разрешается либо
естественным путем, либо болезненным срывом. Своевременное вмешательство терапевта
может иногда помочь найти такое разрешение кризисной ситуации, которое способствует