извлечению уроков и появлению позитивных изменений. Некоторые психиатры, например,
Скотт (1973), рекомендуют во всех случаях обращений по поводу срочного помещения в
психиатрическую клинику прежде всего изучить обстановку дома, чтобы предотвратить
ненужную госпитализацию. Посмотрев на пациента в контексте семьи, можно значительно
живее представить его проблемы. Такой подход наиболее уместен в тех случаях, когда речь идет
о стабильшлх семьях, живущих вместе.
В менее острых ситуациях беседу проводят в клинике или в специальной приемной, где
обеспечена подходящая обстановка:
удобные одинаковые кресла, расположенные по кругу в тихой комнате; центр этой
комнаты должен быть освобожден, чтобы имелась возможность двигаться, если возникнет
желание. Часто используются зеркала с односторонней видимостью или видеокамеры для
наблюдения за процессом со стороны. Иногда наблюдателей прямо во время беседы
приглашают для того, чтобы посоветоваться. За диагностическим собеседованием следуют
терапевтические сеансы. Иногда хватает 2-3 консультаций с интервалом в 2-3 недели, а
иногда сеансы проводят раз в неделю или раз в две недели в течение одного-двух лет.
Некоторые терапевты, проди-агностировав всех членов семьи, избирают для лечения лишь
нескольких. Иногда, чтобы помочь ребенку, нужно работать с его родителями (Bowen, 1966).
Существует и противоположная крайность (Speck and Attneave, 1973), когда вовлекают как
можно больше членов семьи и соприкасающихся с ними людей (с работы, из школы, из числа
соседей) так, что в сеансе может принимать участие до полусотни человек! В других случаях,
особенно в условиях клиники для подростков, собирают представителей разных семейств для
обсуждения семейных отношений и проблем взаимопонимания между поколениями. Но чаще
всего ограничиваются одной семьей, делая исключения только для дедушек и бабушек.
Терапия супружеских пар тоже проводится по-разному (Dicks, 1967); на совместных
сеансах, когда оба супруга общаются с терапевтом или с парой терапевтов; в группах, где
объединены несколько супружеских пар (как правило, три или четыре); на сеансах
индивидуальной терапии, когда одновременно, но порознь супруги получают помощь от разных
терапевтов. Последний способ разработан Институтом изучения брака при Тэвистокской
клинике и предполагает, что терапевты общаются между собой и координируют свои действия
(Pincus, 1960). Показания и противопоказания для проведения совместных или индивидуальных
сеансов описаны Скиннером (Skynner, 1976). Общепризнано, что совместные сеансы особенно
полезны, если пара еще не распалась на полностью изолированные индивидуумы, что позволяет
широко использовать проективную идентификацию (Маш, 1966). Скиннер считает, что
совместные сеансы менее приемлемы для людей, еще не справившихся с "депрессивным
состоянием", то есть не научившихся относиться друг к другу с терпимостью, без излишнего
ощущения вины за сосуществование мощных чувств любви и ненависти.
Роль терапевта
Роль терапевта зависит от избранного им метода и уровня, предпочтет ли он более
глубокий психоаналитический подход или более активный бихевиористский. Семейная терапия
и терапия супружеских пар развиваются на стыке нескольких психотерапевтических
направлений, но в целом можно сказать, что эта сфера требует более активной и директивной
роли, чем многие другие направления динамической психотерапии. Терапевты должны
структурировать собеседования, им часто приходится использовать свою власть, чтобы
изменить семейные правила и нарушить иерархию. Кроме чуткости и способности оказывать
поддержку, в этой сфере терапии часто требуется проявление авторитарности и дерзости.
Искусство психотерапии состоит в том, чтобы отыскать правильное соотношение поддержки и
вызова. Чуть больше поддержки - и терапевт становится чрезмерно опекающим, превращается
в квохчущую клушу, перебор вызова и напора - и пациента можно отпугнуть.
Семейные терапевты, как правило, не поощряют явление переноса, направленное на них
самих. Они считают более важным подчеркнуть как бессознательное, так и осознанное
отношение членов семьи или супругов друг к другу, научить их видеть окружающих,
определять, какие образцы поведения в родительской семье можно и нужно переносить в свою
семейную жизнь, а повторения каких следует всячески избегать. Чаще, чем терапевтам,
работающим в других областях, специалистам по семейной терапии приходится в качестве
примера приводить свой собственный опыт. Терапевты должны показывать пример
откровенности и честности, особенно это бывает важно при обсуждении проблем в деликатной
сфере интимных отношений.
На основании рассмотрения опыта многих семейных терапевтов было предложено
описание трех основных типов, ведущие, реагирующие и чистильщики систем (Beels and Ferber,
1969). Ведущие, как "супер-родители", стараются воздействовать на улучшение ситуации в семье
и на создание в ней здоровых отношений, при этом они берут на себя роль то наставляющей
доброй мамаши, то сурово критикующего папаши - в зависимости от того, что уместнее в
каждом конкретном случае. Этот метод используется в структурной семейной терапии
(Minuchm, 1974).
"Реагирующие "более ориентированы на психоанализ и стараются мобилизовать
внутренний потенциал самой семьи для изменений к лучшему и ее развития путем собственного
включения в обстановку и атмосферу данной семьи. Они пропускают через себя проблемы
конкретной семьи. Скиннер (1976, 1987) указывает, что в данном случае терапевт готов взять на
себя весьма непривлекательную роль ребенка или больного, отказываясь от столь выигрышной
роли "супер-родителя", о которой речь шла в предыдущем варианте. Сам Скиннер, как и
Витакер (1975), относится к наиболее известным специалистам в области психодинамической
семейной терапии. Он часто использует собственные субъективные реакции для достижения
большего эффекта.
Подростка, родители которого развелись, отец (с которым жил паренек) привел к
семейному терапевту, обратившись к нему по поводу пристрастия к азартным играм. Это
увлечение отец как бы поддерживал своей гиперопекой и стремлением выручать сына из любых
неприятностей, так что молодому человеку никогда не приходилось самому отвечать за
собственные поступки. На собеседовании, куда терапевт пригласил юношу вместе с обоими
родителями, молодой человек молчал, как немой, а родители, сидя по обе стороны, наперебой
обвиняли друг друга во всех проблемах ребенка. Мать утверждала, что парня испортил отец.
Отец говорил, что он вынужден был баловать сьюа потому, что его бывшая супруга была такой
же никудышной матерью, как и женой, что он (отец) и то был лучшей матерью, чем она. Пока
они вели эту ожесточенную перепалку, говоря друг другу гадости, многие из которых, к
сожалению, вполне соответствовали истине, терапевт почувствовал, как ему становится тяжело
и неловко присутствовать при этом. Он сказал об этом вслух. А потом спросил подростка, не
испытывает ли он то же самое. Подросток с облегчением согласился, повернулся к отцу и
сказал. "Похоже, что нам с тобой пора разводиться". Справедливость этих слов дошла до всех
присутствовавших, что позволило отцу отказаться от добровольно взятых на себя функций
материнской опеки и предоставить сыну определенную самостоятельность и возможность
учиться на собственных ошибках
Часто такую терапию удобно осуществлять вдвоем, один дает втянуть себя в
создавшуюся патологическую ситуацию, а второй в качестве наблюдателя держится несколько
более отстраненно. Психоаналитическая терапия предполагает выполнение обеих этих функций,
попеременное идентифицирование себя с пациентом со всеми его проблемами и отстранение с
целью объективного суждения. В семейной терапии разделение этих ролей между двумя
терапевтами дает положительный эффект.
Терапевтов третьего типа называют чистильщиками систем, поскольку они пытаются
навести порядок в правилах, по которым живет семья. Терапевт старается противодействовать
неправильному поведению, заставить отказаться от незрелых и патологических форм поведения.
Этот метод характерен для "стратегической" семейной терапии (Haley and Hoffman, 1967,
Watzlawick et al., 1968) и "системной" семейной терапии Миланской школы (Selvini-Palazzoli et
al., 1978).
Стратегическая семейная терапия возникла в США. Она использует активные методы
вмешательства, соответствующие специфике решаемых задач. Главной целью практикующих
терапевтов является в данном случае стремление разобраться в симптомах и разорвать порочный
круг, без конца воспроизводящий ненормальную ситуацию в семье.
Системная семейная терапия возникла в Милане. Она заключается в следующем, два
терапевта - мужчина и женщина - работают с семьей, а два других терапевта наблюдают за
этим процессом через одностороннее зеркало. Позднее расстановка сил меняется: один терапевт
ведет прием, а два-три наблюдают. Вся группа тщательно разбирает каждый сеанс вплоть до
мимики и жестов каждого участника, для этого можно использовать видеозапись сеансов.
Рекомендации семье выдаются на основе этого анализа.
Выбор одного из этих методов определяется как личными качествами и вкусами
терапевта, его подготовкой и образованием, так и особенностями проблем в данной семье.
Терапевтический процесс
Теория и практика семейной терапии и терапии супружеских пар включает в себя
консультирование, поведенческие и активные методы, а также методы аналитической и
групповой психотерапии. Поэтому терапевтический процесс может осуществляться на всех