уровнях.
Работа на внешнем уровне часто оказывается достаточной для неглубоко укоренившихся
проблем и часто трактуется на первой встрече, иногда внешний уровень используют при
консультировании супружеской пары. Открытость общения предоставляет возможность
каждому члену семьи высказать все, что у него на уме, и позволяет обнаружить свои чувства в
большей, чем обычно, степени. Это приводит к прояснению проблемы, к признанию взаимных
потребностей и ответственности.
Так называемая "контрактная терапия" представляет собой бихевиористскую
модификацию указанного подхода, когда супруги договариваются вознаграждать друг друга за
поведение, которого они ждут от своего партнера (Crowe, 1973). Например, муж готов больше
помогать по дому, если жена согласна к большему сексуальному общению, от которого она
раньше могла уклоняться из-за обид, связанных с несправедливым распределением тягостных
домашних обязанностей. Со многими сексуальными проблемами, такими, как импотенция и
фригидность, часто можно справиться, применяя бихевиористские методы, если только они не
слишком глубоко укоренились в невротических конфликтах (Masters and Johnson, 1970, Scharaff,
1982, Skrine, 1989).
На более глубоком уровне, когда нарушения носят более серьезный характер и
сопротивление изменениям значительно активнее, нужны методы, позволяющие работать с
менее осознанными процессами при использовании концепции психоанализа и групп-анализа.
Супруги средних лет обратились за психотерапевтической помощью после того, как у
жены произошел депрессивный срыв. Продажа мужем своего прекрасно налаженного
коммерческого дела - он мечтал начать новую карьеру художника - всколыхнула в жене
беспокойство, происхождение которого крьыось в ее финансово и эмоционально нестабильном
детстве. Их брак держался на том, что жена воплощала слабость, беспомощность и зависимость
обоих, а он был тверд и надежен за двоих. Таким образом, супруги как бы лишались полноты
своей индивидуальности, делегируя некую часть самих себя другому. Смена мужем карьеры
отражала возрастающую неудовлетворенность таким отделением этих частей личности, хотя он
интуитивно боялся их, считая чисто женскими и связывая со своей матерью. Жена была не
готова к этому. У нее возникли беспокойство и невысказанный протест. В процессе лечения
стало понятно, что супруги потеряли связь с важными частями собственной личности, которую
можно было восстановить. Мужу следовало позволить себе больше доверять интуиции и стать
более восприимчивым, а жене - стать решительнее и независимее.
Прояснение границ и перераспределение власти в семье может иметь далеко идущие
последствия. Например, понимание родителями того, что они столкнулись с желанием ребенка
"разделять и властвовать", может подвести их к осознанию необходимости решить свои
супружеские проблемы. Их решение даст свободу совместно определить роли каждого в
большем соответствии с нормой, а это поможет снять беспокойство ребенка и изменить к
лучшему его возникшее на этой почве поведение узурпатора, рвущегося к власти. Другим
примером перекоса отношений в семье служит чрезмерная привязанность одного из родителей и
одного из детей друг к другу в ущерб всем остальным членам семьи.
Еще одна проблема очень эффективно решается с помощью психотерапевта: на
функционировании семьи самым благоприятных образом сказывается, когда отец, занимавший
пассивную позицию и уклонявшийся от руководящей роли в семье, начинает занимать
подобающее ему место и принимает активное участие в жизни семьи (Skynner, 1976).
Чтобы получить серьезные изменения, как правило, приходится преодолевать упорное
сопротивление, искореняя патологию, но в случае успеха можно ожидать огромного улучшения
состояния больных, страдающих даже такими серьезными недугами, как шизофрения и нервная
анорексия (Selvini-Palazzoli et al., 1978).
Изменения могут оказаться болезненными: часто нелегко осознать и принять в полной
мере ответственность за имеющиеся проблемы. Людям приходится смотреть правде в глаза, а
этой правдой может оказаться и неудавшийся брак, и потеря контакта с детьми, и многие другие
факты, с которыми трудно смириться и к которым тяжело приспособиться. Более того,
семейный терапевт может помочь не всем семьям. Некоторые семьи наглухо
забаррикадированы, замкнуты порочным кругом неискоренимых привычек и отношений, в них
отсутствует настоящая привязанность и забота. В этих случаях помочь пациенту, особенно
подростку или молодому человеку, можно, лишь отделив его от столь пагубного окружения. На
самом деле сохранение семьи не всегда является наилучшим решением. Во всяком случае, не
каждой семьи. Одним из возможных результатов консультации у специалиста по семейным
проблемам и вопросам супружества может оказаться решение разойтись. Терапия в таких
случаях может помочь проделать это самым конструктивным образом.
Раздельный курс терапии часто требуется членам семьи для более полной реализации и
развития своей индивидуальности. Это может быть необходимо и каждому из супругов, если их
проблемы коренятся в ранних детских травмах. Иногда отдельный курс терапии нужен детям и
подросткам.
Детская психотерапия развивается уже почти 70 лет как самостоятельное направление
благодаря блестящим открытиям и исследованиям в этой области таких ученых, как Хаг-
Хельмут (1921), Кляйн (1932), Анна Фрейд (1966) и Винникотт (1975). Ими были разработаны
игровые методы анализа дошкольников, еще толком не умеющих пользоваться речью. Для детей
постарше и подростков необходимы специальные формы словесного общения при проведении
индивидуальной психотерапии (Daws and Boston, 1981) и групповой терапии (Riester and Kraft,
1986). В последнее время появились специальные терапевтические методы проведения
социальной терапии для детей и подростков, у которых возникают трудности с учебой (Rose,
1990). В Великобритании детская психотерапевтическая помощь оказывается в
специализированных детских клиниках и больницах, имеющих отделения семейной и детской
психиатрии. В некоторых случаях используют семейную терапию, в других - родители
получают поддерживающие и направляющие консультации, а терапевтическое воздействие
направлено на детей. В этих случаях используются преимущества работы команды,
включающей психологов, педагогов, психотерапевтов, социальных работников и детских
психиатров.
Сегодня детская психиатрия является развивающейся научной дисциплиной, имеющей
собственную профессиональную организацию. Ассоциация детских психотерапевтов издает
собственный журнал - "Журнал детской психотерапии". По вопросам детской психотерапии
можно рекомендовать многочисленные труды и исследования, посвященные работе детских
психотерапевтов в разных ситуациях (Daws and Boston, 1981), подростковым срывам (Laufer and
Laufer, 1988), трудам Анны Фрейд и успехам Хампстед-ского центра детской терапии (Sanler et
al., 1990).
Социальная терапия
В предыдущих трех разделах, посвященных индивидуальной, групповой и семейной
терапии, прослеживалась расширяющаяся перспектива, от индивидуума и его внутреннего мира
- к межличностным и семейным отношениям. Это дает нам возможность рассматривать
человека по-разному, как бы используя микроскоп с линзами разной мощности увеличения. На
человека оказывает ;
влияние не только семья, в которой он вырос, но и та семья, в | которой он живет в
настоящее время, и те социальные группы, к | которым он принадлежит. Его поведение
определяется окружаю- | щей социальной обстановкой. При изучении больших групп по- '
лезно объединять "взгляд изнутри" психоаналитика и "взгляд извне" социолога (Kreeger, 1975,
Pines, 1975). Социология рождена в бурях Французской революции, ей предрекали важную роль
в создании нового социального устройства. Социология изучает отношения человека и
общества, пути создания общества человеком и его изменения под влиянием общества (Hopper
and Weyman, 1975).
Чем меньше власти предоставлено индивидууму, тем больше он отдан на милость
социальных сил и идей, навязываемых ему. Например, Карл Маркс строил свою теорию
отчуждения на базе представления о несправедливости отношения к наемным работникам как к
"рабочим рукам", не представляющим для общества иной ценности и не играющим иной роли в
социальной системе. По Марксу, чем больше материальных благ будет производить рабочий,
тем беднее будет его внутренняя жизнь. Это сравнивается с религиозными верованиями, чем
больше приписывается Божеству, тем меньше остается на долю верующего (Маркс, 1844).
Социологическая концепция аномии (падения нравов) Эмиля Дюркгейма (Durkheim, 1897) легко
соотносится с современными психодинамическими представлениями. Она относится к
патогенному вакууму, возникшему в результате разрушения стабильных социальных норм,
характерного для крупных городов. Эта "болезнь большого города" напоминает о потребности
человека в структурированных отношениях, идентификации, роли, которая укладывалась бы в
осмысленную схему, без которых он не чувствует себя защищенным. Дюркгейм считал аномию
важной причиной самоубийств. Недавние социологические исследования (G.W. Brown) указали
на социальные факторы, способствующие распространению депрессивного состояния среди
женщин, принадлежащих к рабочему классу, в частности, недостаток социальных контактов у
женщин, имеющих много детей, работа только по дому, слабая поддержка со стороны мужей,
ранняя смерть матери (Brown and Harris, 1978).
Социальная психология и психологическая социология особенно расцвели в США,
которые не зря называют огромным социальным плавильньT котлом. Еще Уильям Джеймс