психотерапии. Перлз делал упор на сиюминутности - принципе "здесь и теперь" в
терапевтической деятельности, - считая рефлективность и возникновение переноса нюансами
(как полагал и сам Фрейд, начиная совместные исследования с Брейером). Райх пришел к
убеждению, что разрядка скрытых чувств и сексуальной энергии - все, что необходимо; при
этом он опирался на ранние теории Фрейда и катар-тические модели терапии. Янов воспринял
идеи младенческой эмоциональной травмы, но возвел их в столь высокий ранг, что они затмили
все остальное. Гипнотерапия и когнитивная терапия, как уже говорилось, разделяют различные
аспекты личности, вместо того чтобы способствовать их интеграции. На рис. 10 показано, как
практически из идей Фрейда возникли все основные формы психотерапии, о которых повествует
эта книга. Обозначения влияния следует понимать как нашу собственную точку зрения. Их не
всегда признают и те, кто упомянут в таблице, и те, кто требует библейской последовательности
и соблюдения строгой иерархии. Это "семейное древо" иллюстрирует представление авторов,
изложенное в предисловии и введении, что все формы динамической психотерапии произошли
от трудов Фрейда и психоанализа.
Отбор и результат Кому может быть полезна психотерапия?
Прежде чем отвечать на этот вопрос, следует уточнить, какая психотерапия и для каких
целей. Более того, поскольку психотерапия не относится к безличным формам лечения,
обязательно также принимать во внимание индивидуальные особенности пациента и терапевта,
чтобы удостовериться в их способности сработаться. Окончательное решение о
целесообразности применения психотерапии можно принимать, если терапевт и пациент
покажут, что каждый из них готов внести свой вклад в установление терапевтических
отношений.
Оценивая приемлемость той или иной формы психотерапии, врачу следует
внимательнейшим образом прислушаться к рассказу пациента о своем предшествовавшем
опыте, постараться представить себе его более наглядно, задать при необходимости
дополнительные вопросы, уясняющие суть проблем, тревожащих пациента. Терапевту
необходимо дать пациенту почувствовать, что он разделяет его тревоги, и при этом он должен
постараться предельно разрядить напряженность собеседования, что всегда способствует
установлению контакта. Для того чтобы разглядеть не только поверхностный слой проблем,
можно использовать тесты или другие подобные методы. Например, находящейся в состоянии
депрессии экзальтированной даме средних лет, посвятившей себя уходу за престарелыми
родителями, можно задать вопрос, действительно ли она гонит от себя мысли о том внутреннем
сопротивлении, возникающем в связи с ограничениями, которые этот уход накладывает на ее
жизнь. Талантливого студента, часто заваливающего сдачу экзамена, можно спросить о том, не
кажется ли ему, что он просто боится успешно сдавать экзамены, чтобы это не выглядело
триумфом над его папашей-неудачником. Их ответы покажут меру готовности пациентов
взглянуть на свои проблемы по-новому. Бездумное отрицание, равно как и пассивное приятие,
обычно свидетельствуют о неготовности к проведению курса психодинамической терапии.
Значительно лучше, если ответ будет тщательно обдуманным, даже если пациент выразит при
этом свое несогласие с предложенной интерпретацией. Если пациенту удалось извлечь пользу из
предложенной ему во время собеседования интерпретации, то и психотерапия может оказаться
полезна ему.
Личность самого терапевта, степень его заинтересованности и вовлечености играют
определяющую роль. Исследования показывают, что "сочувствие, теплота и искренность" -
качества терапевта, предопределяющие благоприятный результат недирективной терапии. Они
значимы в той или иной степени во всех типах психотерапии. Но и этого недостаточно. Очень
важно, насколько сумеют поладить между собой пациент и терапевт, сумеют ли они сработаться
вместе. Часто это удается определить в процессе первой же беседы по тому, появился ли
контакт, проявилась ли обратная связь, по чувствам, которые пациент выражает (иногда даже
неожиданно для самого себя) по отношению к терапевту и по тому контрпереносу, который
возникает у самого терапевта.
Уже говорилось о том, что психотерапия может вестись на разных уровнях и иметь
различный характер - от поддерживающего до исследующего. Отношения при этом могут
оказаться также самыми разными - от профессиональных до неформальных. Любому человеку,
попавшему в сложную и трудную ситуацию, полезна поддержка и моральная помощь, что и
является, по сути, психотерапией в общем смысле (уровень 1). Однако если рассматривать
исследующую психотерапию в специальном динамическом смысле (уровень 3), стремящуюся
внести изменения, возникают определенные вопросы. Они не менее существенны для
определения личности (которой может быть полезна психодинамическая терапия), чем
формальное заключение психиатра о состоянии пациента или представление тревожащих
Можно ли понять личные проблемы в терминах психологии?
Помимо психиатрического заключения о состоянии пациента, основанного на симптомах
и признаках, проявленных во время собеседования, необходимо в психодинамических терминах
сделать вдумчивое описание проблем, тревожащих пациента, принимая во внимание его
нынешнюю жизненную ситуацию и весь опыт предшествовавшего развития. Например,
депрессивное состояние миссис А., описанное в прологе, стало понятным при рассмотрении ее
реакции на предстоящий отъезд дочери из дома в контексте ее собственной разлуки с близкими
в раннем детстве. Поэтому параллельно возникает требование, чтобы пациент был готов
рассматривать свои проблемы в терминах психологии. Оценить эту готовность можно,
например, по реакции на интерпретацию тестов. Быть может, самым важным в этом смысле
является то, насколько пациенту и терапевту удается приблизиться к общему видению сути
психодинамической задачи в данном конкретном случае, прежде чем они начнут вдаваться в
обсуждение возможных вариантов лечения в конце собеседования (Brown, 1991).
Присутствует ли достаточная мотивация, побуждающая пациента глубоко
разобраться в себе и измениться?
Пациент проявляет свою готовность глубоко разобраться в себе тем, как именно он
обращается за помощью и как ведет обсуждение своих проблем. Если он, уходя в глухую
защиту, старается ограждать себя, ограничивается жалобами на одни только симптомы или
обвиняет в своих трудностях кого-то другого, он вряд ли настроен на то, чтобы глубоко
разобраться, каков же его собственный вклад в создавшиеся проблемы и как ему следовало бы
изменить себя. Если во время собеседования пациент изливает свои трудности на интервьюера
или ждет от всемогущего врача решений, приносящих по мановению волшебной палочки
мгновенный эффект, он, видимо, еще не готов к вступлению в эффективный рабочий альянс,
хотя не исключено, что со временем он окажется способен в нем участвовать. Готовность
миссис А. оценить значение своего предшествовавшего опыта разлуки с близкими в процессе
исследующего обсуждения с врачом продемонстрировала ее способность к использованию
преимущества динамической терапии. Дар проникновения внутрь себя, уровень интеллекта и
легкость выражения своих мыслей и чувств словами должны быть развиты в достаточной
степени. В противном случае пациентам будет затруднительно рефлексировать по поводу своих
чувств, обдумывать полученную информацию и обсуждать ее. Впрочем, способность к инсайту
и навыки словесного общения могут быть развиты и в процессе терапии. Иногда для
подстегивания этого процесса полезно использовать активные методики, о которых уже шла
речь, хотя следует отметить, что они по-прежнему не находят широкого применения в основном
направлении развития психотерапии.
В процессе динамического собеседования и постановки задачи можно использовать
самые ранние воспоминания пациента. Явно выраженная амнезия по отношению к детским
воспоминаниям свидетельствует о значительном подавлении и ограничениях, наложенных на
характер и личность пациента. Способность припоминать увиденное во сне является еще одним
полезным указанием на то, что пациент может вступать в контакт с бессознательными
областями собственной личности без чрезмерного напряжения. Сопротивление переменам и
углублению внутрь может быть продиктовано тревогой перед опасностями, которые может
повлечь за собой такое углубление, или нежеланием нарушить хрупкое равновесие,
благоприятное для самого пациента или его семьи.
Обладает ли пациент необходимой силой "Я"?
Пациенту нужно научиться оценивать свой опыт, при этом воспринимая разноречивые
внутренние побуждения ("Оно"), голос разума ("Сверх-Я") и внешнюю реальность, и
справляться с напряжением, создаваемым необходимостью их сбалансировать, несмотря на
возникающие порой противоречия Он должен сохранять восприятие как внешних, так и
внутренних событий и различать их. Ему следует уметь сдерживать свои чувства и фантазии, а
не поддаваться импульсивным порывам и тревогам, не терять способности рационально
мыслить и рассуждать. Далее, пациент должен поддерживать контакт с собственным "взрослым
я" и рабочий альянс с терапевтом, не теряя связи с встревоженным и часто беспомощным
"ребенком" в себе самом Перед завершением сеанса он должен снова начать функционировать
как разумный взрослый человек и сохранить это состояние до следующего сеанса.
Повторяющиеся случаи госпитализации или частые суицидальные попытки свидетельствуют о