нехватке силы "Я", столь необходимой для динамической психотерапии. Повторяющееся
стремление к риску, устойчивый деструктивный тип поведения или серьезная со-матизация в
психосоматических расстройствах могут свидетельствовать о неспособности пациента к
интеграции (Malan, 1979) Кроме того, если человек постоянно выпадает из структуры
отношений или не способен завершать начатые предприятия, это может оказаться
противопоказанием к проведению психотерапии
Вообще, пациентам с острыми психическим расстройствами нельзя рекомендовать
исследующую психотерапию, поскольку функции их "Я" слишком сильно нарушены Во время
шизофренического срыва у пациентов повреждено представление о границах своего "Я", их
захлестывает бессознательный примитивный материал Они не уверены в том, что чувства и
мысли принадлежат действительно им, а не кому-то другому Пациенты с тяжелой депрессией
могут быть чересчур заторможенными и безучастными, а это препятствует
психотерапевтическому лечению, причем чрезвычайно критичное "Сверх-Я" пациентов часто
порождает чувство вины и разочарования Функции "Я" могут быть настолько нарушены, что
голос сознания воспринимается не как внутренний голос, а как опасная галлюцинация
Отношения переноса у больных-психотиков иногда пугающе интенсивны и не воспринимаются
ими в сослагательном наклонении, они относятся к врачам и медсестрам как к родным маме с
папой. Примитивный перенос по отношению к терапевту мешает созданию рабочего альянса С
другой стороны, больным-психотикам может быть весьма полезна поддерживающая
психотерапия На более поздней стадии, когда острый период минует, в некоторых случаях
можно попытаться исследовать лежащий в основе конфликт, применяя должные
предосторожности.
Обладает ли пациент способностью строить и поддерживать отношения?
Может показаться парадоксальной мысль, что этот вопрос следует рассматривать как
критерий применения динамической психотерапии В конце концов, чаще всего люди
обращаются за помощью именно по поводу трудностей общения. Уже немало говорилось о том,
что психотерапия сильно завязана на установлении отношений пациента и терапевта, без чего
невозможен рабочий альянс, если даже не касаться важной проблемы переноса Наличие хотя бы
одной надежной привязанности в прошлом или настоящем является достаточным для того,
чтобы создать более прочное основание для начала терапии. Это особенно важно при
проведении курса краткосрочной аналитической терапии Долгосрочная аналитическая
психотерапия растянута во времени, позволяющем постепенно развить отношения доверия, а
краткосрочная - с самого начала требует интенсивного вовлечения
При выполнении этих требований многим людям с невротическими и личностными
проблемами, при условии, что они искренне хотят измениться, может помочь аналитическая
психотерапия - либо индивидуальная, либо групповая. Их проблемы могут получить
правильное освещение благодаря прошлым событиям или кризисным ситуациям - уход из
дома, появление детей, тяжкие утраты Другие люди испытывают хроническую
неудовлетворенность собой и своими отношениями с окружающими или чувствуют себя
окруженными запретами и ощущают неоправданное беспокойство. Они могут оказаться
неспособными реализовать свой потенциал или справиться с агрессией или сексуальностью
Например, мужчина, первоначально жаловавшийся только на импотенцию, обнаружил, что был
напуган последствиями своих агрессивных по отношению к женщинам чувств, а страх этот
возник из его отношений с собственной матерью Найдя решение этого конфликта, он
обнаружил, что и все остальные аспекты его личной жизни наладились. Некоторые пациенты с
психосоматическими расстройствами, которые не слишком глубоко укоренились в их
физическом и психологическом состоянии, могут получить самые благоприятные результаты
при проведении динамической психотерапии, если окажутся способны разобраться в
психологических причинах и смогут разрешить их.
Выбор пациентов для психотерапии может показаться в какой-то мере несправедливым
выделением своеобразной элиты. Психотерапевтов упрекают за то, что они стараются выбирать
себе молодых, умных, обладающих яркой индивидуальностью пациентов, забывая при этом, что
к ним обращаются и в случаях с самыми трудными пациентами, которым не могут помочь
психиатры. В отличие от хирургов, которым приходится иметь дело со своими подопечными в
течение непродолжительного времени операции, к тому же, когда те находятся под наркозом,
психотерапевт тратит очень много времени на общение с каждым пациентом, вступая с ним в
личные отношения. Поэтому при выборе пациента личные ощущения играют весьма важную
роль. Да и направление к психотерапевту тоже продиктовано, как правило, личными мотивами
семейного врача или специалиста-психиатра. В одних случаях это стремление помочь всем, чем
только можно, а в других - желание отделаться от трудного пациента. Терапевту приходится
решать, какой тип и уровень психотерапевтической помощи требуется именно этому пациенту и
кто именно может лучше всего оказать эту помощь. Часть задачи состоит в вовлечении пациента
в процесс принятия решения и предоставлении ему права отвергать того терапевта, с которым
он не готов работать вместе.
Какой тип психотерапии?
Уже были выделены различные уровни психотерапии. Внешние уровни ставят своей
задачей снятие бремени, проведение "вентиляции" чувств (катарсис) и обсуждение проблем.
Они включают в себя консультирование и поддерживающую терапию. Их можно рекомендовать
тем, кто не хочет или не может вынести более глубокого исследования и открытий, без которых
такое исследование вряд ли обойдется. Те, кто нуждается в помощи для решения конкретной
проблемы (сложности подросткового возраста, нежелательная беременность, сложности в
супружеских отношениях), могут получить ее в специализированных консультационных
агентствах. Пациенты с серьезными психическими расстройствами, инвалиды и больные
хроническими заболеваниями нуждаются в длительной поддержке, помогающей им справиться
с жизненными трудностями, выпавшими на их долю. Люди, переживающие острый кризис -
утрату близкого человека, развод, потерю работы, - но в то же время являющиеся сильными
личностями, способными справляться с трудностями, часто нуждаются лишь в краткосрочной
поддерживающей психотерапии или консультировании, чтобы восстановить свою защиту и
стабильность до status quo ante. Если через некоторое время их эмоциональное состояние не
улучшится, это может означать, что кризис всколыхнул более глубоко лежащие конфликты и
проблемы, для решения которых требуется проведение исследующей динамической
психотерапии. Терапевтам, оказывающим помощь в критических жизненных ситуациях,
желательно иметь возможность на ранних стадиях вмешаться в семейный кризис, чтобы
повысить шансы на конструктивные перемены и не упустить время, пока люди еще способны к
обучению. На промежуточных уровнях возникает следующая проблема:
следует ли пациенту проходить общепсихиатрическое лечение, поведенческую или
динамическую терапию. Если человек страдает от тревоги и депрессии, часто наиболее
правильный путь состоит в объяснении ему самому вариантов подхода к решению таких
проблем. Эти симптомы можно рассматривать как часть неустановленной болезни, попытаться
снять их или хотя бы облегчить проявления болезни с помощью лекарственных препаратов, но
можно попытаться понять, как пациент превратился в человека, у которого возникли в данное
время данные реакции. Для этого более всего подходит психотерапия. Эти два подхода не
являются полностью взаимоисключающими: сначала бывает полезно достичь
симптоматического облегчения с помощью лекарств, а затем целесообразно пройти курс
исследующей психотерапии. Когда людям предоставляют выбирать самостоятельно, они часто
делают правильный выбор. Как писали Балинты (Balint and Balint, 1961):
"Одной из основных целей диагностического собеседования является ... предоставление
пациенту возможности самому решать, какой шаг ему теперь сделать, что, как правило, он не
мог решить до собеседования". Люди отличаются друг от друга по возрасту, образованию и
воспитанию. Один скажет: "Доктор, дайте мне пилюли, и говорить не о чем". А другой, более
склонный к реф-лексированию, решит, что незачем подавлять проявления болезни, если сама
болезнь при этом остается. Он захочет докопаться до сути происходящего с ним. Психотерапия
ближе к процессу обучения, требующему от пациента активного участия, чем к традиционному
процессу лечения, где пациенту в основном отводится пассивная роль.
С другой стороны, следует еще сделать дополнительный выбор между двумя типами
психотерапии: поведенческой и динамической. Пусть, например, проблема состоит в том, что
мужчина, который был счастлив в браке, внезапно осознал свою гомосексуальную ориентацию.
Существуют разные подходы. Можно рассматривать ориентацию пациента как дурную
привычку, от которой тот хочет избавиться. Тогда подойдет бихевиористская терапия. Но можно
и начать выяснять, почему это произошло именно в данный момент: была ли тому причиной
ревность, возникшая, например, в связи с тем, что жена как бы отвела ему роль на втором плане
после рождения ребенка? В этом случае подойдет динамическая терапия. Некий пациент, у
которого возникла такая проблема, был священником, внезапно обнаружившим, что его влечет к
мальчикам из церковного хора. Когда ему предложили описанный выше набор вариантов, он