1961).
В психотерапии каждое терапевтическое отношение уникально и каждый сеанс отличен
от остальных. Да и во время индивидуального сеанса главным моментом может стать одна
интерпретация, давшая толчок к изменениям, а во время группового сеанса - опыт кого-то из
участников. Проводить контрольные измерения в психотерапии крайне сложно из-за
практической невозможности точного воспроизведения ситуации. Играют свою роль и
длительные сроки терапевтического процесса. Если пациенту становится лучше, можно ли с
уверенностью приписать это лечению, а не каким-либо другим событиям, происходящим в его
жизни? Рассматривая выбор метода, следует помнить, что динамическая психотерапия более
сравнима с процессом обучения, чем с другими формами лечения.
Таким образом, вопрос, сформулированный в общем виде:
"Какими мы располагаем свидетельствами о положительных результатах психотерапии?"
- будет таким же бессмысленным, как и такой же вопрос, отнесенный к хирургии. Тем не
менее, затрачено немало пыла на попытки дать ответ на этот вопрос, особенно теми, кто хотел
бы доказать бесполезность психотерапии. Часто цитируемые обзоры Айзенка (Eysenck, 1952;
1965), где он приводит свидетельства о том, что две трети пациентов-невротиков поправляются
независимо от того, лечат их или нет, подвергаются острой критике. Просто удивительно, в
скольких статьях сравниваются пациенты, находящиеся вне лечебных заведений, излечившиеся
благодаря психоанализу, с пациентами, которых после годичного лечения в стационаре
выписывают как выздоровевших. Эти группы едва ли сопоставимы по типу и тяжести
заболевания, социальной обстановке и критерию изменений. Вряд ли сам Ай-зенк удержался бы
от критики, увидев подобные цифры в чужой статье. Рассматривая случай спонтанных
улучшений, Бергин (Bergin, 1971) считал, что наиболее правдоподобна оценка 30%, хотя и эта
цифра, в свою очередь, подвергалась сомнениям. Очевидно, что у некоторых пациентов
улучшение здоровья наступает по самым разным причинам, и это нельзя не принимать во
внимание. Франк (Frank, 1961) напоминал о необходимости различать спонтанное улучшение,
наступившее в результате использования любой формы лечения, когда пациент получает
помощь от признанного обществом целителя, а также выделял специфические преимущества, на
которые претендует определенная форма лечения.
Дополнительные трудности создает то, что оценки состояния самим пациентом,
терапевтом и независимым экспертом очень часто слабо коррелированы.
Проштудировав огромное количество литературы, описывающей случаи воздействия
разных типов психотерапевтического вмешательства, Мельцофф и Корнрайх (Meltzoffand
Komreich, 1970) обнаружили 101 исследование, в которых результаты сравнивались в той или
иной мере с контрольной группой - как правило - или с этой же группой в период отсутствия
лечения, или с группой пациентов, лечившихся другим способом. Критерии включали
наблюдаемое поведение, опросники, независимые рейтинги, проективные тесты и Q-сортировки
(тестирование различия между представлением пациента о том, какой он есть и каким хотел бы
быть). В 81 исследовании результат был благоприятным, в 20 - нет.
"Экспериментальные свидетельства достаточны для того, чтобы отвергнуть нулевую
гипотезу. В большинстве случаев из множества рассмотренных типов психотерапии и огромного
диапазона различных расстройств позитивные сдвиги зафиксированы в гораздо большем числе
случаев, чем можно было бы отнести просто за счет течения времени. Терапевты, о результатах
работы которых шла речь, являются представителями различных видов терапии. Исследователи
не выбирали группу специалистов с какой-либо выдающейся способностью" (Meltzoff and
Kornreich, 1970).
Бергин (1967) привлекал внимание к "эффекту ухудшения" в психотерапии: в то время
как одним пациентам становится лучше, другим может стать хуже. Вряд ли вероятно ожидать
чего-либо другого, о каком бы лечении ни шла речь (это относится и к лекарствам, и к
физиотерапии). Но, как указывал Бергин, если ухудшение наблюдается у значительного числа
пациентов, положительный эффект следует оценивать, внимательно измеряя влияние всех
воздействий. Ошибки в выборе метода лечения или способе его проведения, плохое
взаимодействие между терапевтом и пациентом - все это может оказывать свое влияние на
конечный результат.
Очень важно принимать во внимание индивидуальные характеристики и пациента, и
терапевта. Необходимость соблюдения этого требования была отмечена еще в проекте
психотерапевтических исследований Меннинджерского фонда (Kemberg, 1972) и в
исследованиях краткосрочной аналитической психотерапии, проведенных в Тэвистокской
клинике Лондона Мэлэном (Malan, 1963;
1973). Мэлэн показал значение выработки критерия выздоровления для каждого
отдельного пациента. После тщательной психодинамической оценки (но до начала
терапевтического воздействия) исследовательской группой Мэлэна принималось решение, какие
изменения будут приняты как свидетельства в каждом конкретном случае, когда фокусный
конфликт, лежащий в основе симптомов, был разрешен или модифицирован. Например, когда
мы рассматривали симптомы социально тревожной женщины, в основе которых лежал
конфликт, выражающий ее боязнь вступить во взаимоотношения с мужчинами, то
свидетельством разрешения этого конфликта стало установление по окончании лечения
длительных гетеросексуальных отношений. Снижение уровня социальной тревоги само по себе
не считалось свидетельством динамических изменений.
При проведении объединенного исследования, осуществленного Тэвистокской клиникой
и Маутслейской больницей Лондона (Candy et al., 1972), для которого было привлечено более 50
консультантов-психиатров, не удалось собрать данные по достаточному количеству случаев,
удовлетворяющих критерию отбора. Первой проблемой стало нежелание некоторых психиатров
направлять для контрольного обследования описания работы с пациентами. Второй причиной
явилось предпочтение некоторыми психиатрами прямых контактов со своими районными
больницами. Кроме того, многим не понравилось требование включать в обследование всех
пациентов, невзирая на то, была ли им показана психотерапевтическая помощь. Психотерапевт,
как учитель игры на скрипке, часто не находит возможным тратить долгие часы на того, кто не
способен добиться успеха. Кстати, это относится и к ученикам, и к пациентам.
Проблема оценки результатов психотерапии по-прежнему остается в достаточной мере
нерешенной. Ждать ее адекватного решения, видимо, придется до тех пор, пока не появятся
методы, соответствующие сложной и тонкой природе человека и его проблемам, способным
включать множество переменных, описывающих пациента, терапевта и используемую
психотерапевтическую методику. Развитие образования и социальных услуг происходит на
основе представления людей о том, что правильно и справедливо, и никто не откладывает это
развитие до той поры, пока не будет строго измерена эффективность школьного образования и
семейных пособий - как бы ни было желательно получить подобные результаты.
Подтверждение ценности психотерапевтического подхода может исходить от неожиданных
косвенных источников, например, свидетельств социологии, доказывающей влияние недостатка
поддерживающих отношений на развитие депрессивных состояний.
Как уже говорилось, выбор типа лечения должен зависеть и от пациента, и от терапевта.
Иногда выбор бывает ограничен в силу местных условий. Этот дополнительный фактор нечасто
принимают во внимание критики, враждебно настроенные по отношению к психотерапии. Он
также включается в научную оценку сравнительной эффективности различных форм
психотерапии. Люборски (Luborsky et al., 1975) пришел к следующему выводу на основании
обзора исследований по сравнительной эффективности, нет оснований предполагать наличие
существенных различий между долгосрочной и краткосрочной терапией, индивидуальной и
групповой терапией, роджерианским консультированием и традиционной терапией,
бихевиористской и динамической психотерапией. Блох (Bloch, 1982) предположил, что это
является свидетельством влияния неспецифических факторов всех форм психотерапии. В более
поздних публикациях Люборски (Luborsky et al., 1988) идентифицировал основные конфликтные
отношения как ведущие для предсказания возможности успеха применения психодинамической
психотерапии.
В последнее десятилетие было много споров по поводу статистики многочисленных
исследований разных форм психотерапии в разнообразных условиях и самой различной
обстановке. Так называемый метаанализ (Smith et al., 1980) рассчитывает индекс силы
воздействия путем вычитания среднего количества участников группы, которые еще не
лечились (лист ожидания), из среднего количества членов группы, получивших лечение, и
последующего деления этого результата на стандартное отклонение контрольной группы
(Gwynne Jones, 1985). На такой основе были проведены подсчеты по более чем 500 описаниям
различных психологических терапий и получены результаты, свидетельствующие о
превосходстве терапии над ее отсутствием. Получилось, что пациент, получивший лечение,
чувствовал себя лучше, чем 80% не получавших лечения участников контрольной группы. Этот
подход подвергся суровой критике, развернутой на методологической основе, и утверждалось,
что его выводы, скорее, свидетельствуют об отсутствии явных преимуществ психотерапии
(Prioleau et al., 1983). Но и этот вывод также был подвергнут критике (Aveline, 1984; Bloch and
Lambert, 1985). Споры все продолжаются, один из исследователей заметил. "Более