реалистичным является предсказание "спонтанных" изменений за период исследования на
основе знания естественной истории рассматриваемых условий. Мой опыт показывает, что
резкие перемены могут произойти просто в результате решения пациента пройти лечение"
(Gwynne Jones, 1985).
На самом деле, даже консультация психотерапевта зачастую приносит заметный эффект.
В проведенном испытании психиатрического лечения экземы (Brown and Bettley, 1971), при
сравнении дерматологического лечения самого по себе и в сопровождении психиатрического
лечения, было обнаружено, что некоторые пациенты из контрольной группы прекрасно себя
чувствовали на протяжении следующих шести месяцев. Они приписывали это влиянию
собеседования, которое проводил с ними психиатр, придерживающийся психодинамической
ориентации. Когда условия проведения исследования изменились так, что контрольная группа
только заполняла опросники, не встречаясь с психиатром, результаты группы стали весьма
низкими и оставались таковыми в течение последующих полутора лет.
Вопрос эффективности психотерапии имеет сегодня возрастающее значение в свете
финансовых ограничений национальной системы здравоохранения, требующего оправдания
услуг их рентабельностью. Это совершенно справедливо и вызывает активизацию усилий как
противников психотерапии (Shepherd, 1979), так и ее сторонников (Aveline, 1984; Colvin et al.,
1988). Вообще говоря, услуги психотерапевтов, предоставляемые в Великобритании
государственным здравоохранением, и так довольно ограничены, а предвзятое отрицательное
отношение к психотерапии в совокупности с тяжельш финансовым положением
государственного здравоохранения грозит лишить многих нуждающихся психотерапевтической
помощи В Германии, например, услуги психотерапевтов, включая и психоанализ, оплачиваются
государственной медицинской страховкой (Brocher, 1988) В Финляндии психотерапию
рассматривают как форму реабилитации, услуги в области аналитически ориентированной и
поддерживающей психотерапии, проводимой в течение двух-трех лет с целью повышения
работоспособности и развития способности к учебе, оплачиваются за счет социального
страхования Оценка результатов показывает, что более 80% получили явную пользу, около
трети проходивших психотерапию не имели болезненных симптомов, но особенно полезной
оказалась психотерапия для страдающих невротическими расстройствами (Seppala and Jamsen,
1990)
Сложные проблемы, связанные с оценкой эффективности психотерапии, недавно были
тщательно проанализированы Фонаги и Хиггиттом (Fonagy and Higgitt, 1989) Они пришли к
выводу, что можно найти показатели, отражающие ценность психотерапевтических услуг,
оказываемых местному сообществу, и что следует срочно прийти к соглашению, по каким
параметрам их оценивать Холмс и Линдли (Holmes and Lrndley, 1989) нашли сильные доводы в
пользу психотерапии в своем обзоре психотерапевтических исследований Они красноречиво
доказывают, сравнивая эту проблему с отношением к образованию сто лет назад чем более
доступной является оплачиваемая государством психотерапевтическая служба, тем естественнее
становится правильное отношение к психотерапии как к основному праву, а не как к роскоши
Наше мнение о том, что психотерапия имеет больше общего с образованием, чем с
другими формами медицины, находит косвенное подтверждение в исследованиях Слоане
(Sloane et al , 1975) Это исследование посвящено проблемам лечения пациентов, страдающих
неврозами средней тяжести и расстройствами личности. Эти пациенты после продолжительного
первоначального знакомства и оценки их состояния (которые сами по себе могли иметь
терапевтическое воздействие) были случайным образом распределены в три группы для
четырехмесячного лечения В одной группе применялись методы поведенческой терапии, во
второй - методы аналитически ориентированной психотерапии, а третья оставалась на листе
ожидания с обещанием приступить к лечению несколько позднее (с ними поддерживался
телефонный контакт) За эти четыре месяца тяжесть симптомов уменьшилась во всех трех
группах, но в обеих лечебных группах - сильнее, чем в группе ожидания В лечебных группах
результаты очень сильно зависели от качества отношений, сложившихся между пациентом и
терапевтом Хотя только группа поведенческой терапии повысила за эти четыре месяца рейтинг
и по трудовой, и по социальной адаптации, в последующие восемь месяцев, когда лечение было
уже закончено, показатели группы динамической психотерапии по социальной адаптации
продолжали улучшаться Создается впечатление, что несмотря на короткий срок
психотерапевтического воздействия, пациентам удалось глубоко усвоить процесс обучения Эти
результаты совпадают с более ранними, проведенными в Балтиморе исследованиями по
сравнению состояния пациентов, прошедших полугодовой курс индивидуальной, групповой или
поддерживающей терапии и впоследствии обследованных по прошествии пяти лет.
"Результаты подтверждают существующие предположения, что психотерапия приводит к
двум различным, но связанным между собой типам воздействия - снятию бремени несчастья и
улучшению функционирования личности Симптоматическое облегчение происходит, в первую
очередь, благодаря ожиданию пациентом помощи, поэтому возникает быстро, независимо от
того, какой именно вид терапии применялся. В некоторых случаях воздействие укреплялось еще
и раздачей плацебо Улучшение функционирования личности проявляется более постепенно и
связано с типом терапевтического воздействия" (Frank, 1961)
Естественно предположить, что психотерапия, приносящая положительные результаты,
запускает процесс обучения, который затем продолжает развиваться самостоятельно Он
возникает в отношениях между пациентом и терапевтом - краеугольном камне всей
динамической психотерапии - как на внешних уровнях поддержки и консультирования, так и на
глубинных уровнях исследования и анализа.
На какие результаты может надеяться любой пациент по окончании курса
психотерапии?
Мы начали с примера миссис А., женщины, которой помогло первичное обращение к
психотерапевту. На что же можно надеяться человеку, прошедшему более интенсивный курс
психотерапии? Фрейд определял умственное здоровье как способность находить
удовлетворение в труде и любви. Возможно, мы добавили бы сюда способность играть, другими
словами, определили бы здоровье как способность находить удовлетворение в трудовых,
игровых и любовных отношениях. Может быть, это звучит слишком идеально, но во всяком
случае менее идеально, чем определение, принятое Хартией Всемирной организации
здравоохранения: "Здоровье - это состояние полного физического, умственного и социального
благополучия". Такого магического решения всех проблем психотерапия обеспечить не может,
но она изо всех сил стремится помочь людям обрести большую свободу и рост личности. Мы
предоставим право произнести заключительные слова другому пациенту.
Мисс Z. обратилась к своему семейному врачу за психотерапевтической помощью,
находясь в состоянии депрессивного кризиса, возникшего после второго аборта. В прошлом у
пациентки один за другим происходили кризисы во взаимоотношениях. Какая-то часть ее
личности склонялась к тому, чтобы, наконец, взять себя в руки, как ей удавалось это в прошлом,
и забыть о своих трудностях до возникновения следующего кризиса. Всю жизнь она старалась
быть "приятной людям", отвечать их ожиданиям. Другая часть ее существа осознала, что на этот
раз она действительно нуждается в помощи, чтобы вырваться из порочного круга неудавшихся
отношений.
Во время курса психотерапии стало ясно, что аборт, послуживший причиной депрессии,
оживил ее ранние детские чувства потери, пережитые при разводе родителей, со времени
которого она научилась прятать все свои чувства за хорошо управляемым и вежливым внешним
поведением.
Постепенно пациентке удалось войти в соприкосновение с утерянной детской частью
собственной личности, благодаря чему развились более подходящие и удовлетворяющие ее
отношения с мужчиной, за которого она позднее вышла замуж. После сравнительно короткого
курса психотерапии, продолжавшегося в течение 18 месяцев один-два раза в неделю, женщина
почувствовала, по ее собственным словам, что "дверка чуть-чуть приоткрылась и запоры
ослабли" и она ощутила себя способной открывать ее самостоятельно.
Через некоторое время после окончания курса мисс Z. написала. "Я хотела бы сообщить
Вам, что по окончании курса не испытала той печали расставания, которой ожидала, а, к
удивлению, как раз наоборот - огромное воодушевление от того, что обрела человека, с которым
можно поговорить о прошлом, настоящем и будущем. Таким образом, у меня впервые появилось
чувство твердой уверенности, я способна смотреть жизни в лицо, хоть это и приводит меня в
замешательство, но больше я не боюсь. А главное - сохраняется ощущение того, что я
способна быть и существовать, готова к самоотдаче, не боясь бесконечного одиночества и
грозящих потерь. Я больше не чувствую себя падающей с высокой крыши, на смену этому
кошмару пришло ощущение, что я владею собой и нахожусь в контакте со всем окружающим
миром".
Приложение 1
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ
ПРИНЦИПОВ ОБУЧЕНИЯ И ФУНКЦИЙ НЕКОТОРЫХ
ПРОФЕССИОНАЛОВ В ОБЛАСТИ ПСИХИЧЕСКОЙ ЖИЗНИ
Психиатры - это врачи, которые проходили на старших курсах специализацию и
практику по лечению эмоциональных и умственных расстройств. Как терапевты общего
профиля в отношении чисто физических недугов, так и психиатры в отношении указанных