3) Заявленные в этой системе страховые механизмы попросту не работают. Необходимо принятие некоторых мер. Выходов не много: либо возвращаться к государственной бюджетной медицине, вообще отказываясь от услуг страховщиков-посредников, либо переводить ОМС на полностью рыночные отношения. Последний вариант, безусловно, более сложный в реализации с точки зрения будущего российского здравоохранения.
Для обеспечения эффективности системы ОМС необходимы следующие реформы: введение единую по всей России систему с четко прописанным списком оказываемых услуг, усредненными стандартами медпомощи и подушевыми нормативами; организация для страховых организаций конкурентную среду деятельности, принятие мер, для существования возможности формировать страховые резервы и доступа непосредственно к плательщикам страховых взносов; передача в ОМС всех операции, финансируемых через комитеты здравоохранения и фонды социального страхования: профилактику заболеваний, лекарственное обеспечение, санаторно-курортное лечение, оплату услуг профильных медицинских центров. Необходимо также реализовать право клиента самому выбирать страховую компанию, базовое медучреждение, врача. Разрешить предприятиям за счет объединения отчислений в ОМС и ДМС формировать для своих сотрудников качественную медицинскую защиту. Это приведет, прежде всего, к развитию конкуренции между страховыми компаниями, затем и к росту конкуренции между учреждениями здравоохранения. Единственным условием может быть регламентирование стоимости медицинского полиса. Следует на определенном этапе становления новой системы ввести некоторый контроль со стороны государственных органов (антимонопольного ведомства) за стоимостью медицинского полиса, чтобы стоимость не превышала возможности работников (но если полисы будут очень дорогими, услугами данной страховой компании не будет никто пользоваться, если же полисы будут слишком дешевыми, то с одной стороны, страховая компания станет монополистом на рынке медицинского страхования, но с другой стороны, лидирующую позицию компания будет занимать недолго, так как даже при большом числе клиентов, оплата медицинского обслуживания будет выше, нежели стоимость медицинских полисов - компания может начать терпеть убытки). То есть следует создать некие пределы, в которых может находиться цена полиса ОМС - минимальную цену и максимальную, в зависимости от перечня предоставляемых услуг, качества медицинского обслуживания и срока действия полиса. В сложившейся экономической ситуации необходимо четко определить тот минимум бесплатной медицинской помощи, который может быть обеспечен при имеющемся объеме финансовых средств. Определенность, конкретность государственных обязательств и их финансовая обеспеченность достигается через изменение подходов к формированию программы ОМС. Цель такой доработки — уйти от общих формулировок и детально конкретизировать, какие именно медицинские услуги, в каких объемах, в какие сроки и в каких медицинских учреждениях может бесплатно получить каждый. Реформирования социального обеспечения в последнее время становится актуальной темой. Основополагающей составляющей социального страхования является медицинское страхование.
По данным Агентства страховых новостей, в 2003 году предполагалось внести на рассмотрения новый законопроект, направляемый на реформирование системы. По данному законопроекту было предложено несколько вариантов реформирования. Первый вариант предполагает объединение Федерального и Территориального фондов ОМС в Федеральный фонд ОМС с единым бюджетом, который должен наполняться за счет перераспределения налогов. Второй вариант включает реформирование уже созданной системы. Средства на финансирование ОМС должны стекаться в Федеральный фонд ОМС из территориальных фондов за счет поступлений из бюджетов субъектов федерации. Это предусмотрено действующим законодательством, но исполняется недостаточно эффективно. В результате образуется дефицит средств ОМС в размере 40 млрд. руб. год[6]., которого можно избежать благодаря реформированию системы. Реформа системы ОМС не предполагала исключения страховщиков из этой системы, что позволяет соблюсти принципы конкуренции: в ситуации, когда граждане будут выбирать страховщика и лечебное учреждение, компании будут стремиться оказывать услуги более высокого уровня. Теоретически уже сейчас на страховые медицинские организации возложен контроль за качеством лечения, однако на практике данный принцип не получил еще широкого применения. Однако в 2003 году были сделаны выводы о несостоятельности предложенных реформ. Реализация закона была отложена до 2005 года с переходным периодом в течение 3 лет. Как следует из проекта концепции реформирования системы обязательного медицинского страхования, с 2005 г. начнется поэтапное наращивание числа регионов, заключивших соглашения, с различной финансовой обеспеченностью программы ОМС неработающего населения. При этом с учетом возможностей финансирования будет применяться дифференцированное отношение к страхованию различных категорий неработающего населения.
Кроме того, предполагается отработка порядка финансирования программы ОМС в 10-15 регионах по ОМС неработающих пенсионеров с участием средств Пенсионного фонда (в объеме 1,5 млрд. рублей[7]).
В рамках проекта уже отрабатываются новые механизмы финансирования, учета, контроля и ценообразования. Финансирование программы ОМС из средств Пенсионного фонда России на оказание медицинской помощи неработающим пенсионерам будет осуществляться только в первое время. После этого финансирование программы ОМС будет осуществляться за счет средств федерального бюджета.
Можно выделить некоторые этапы реформирования. «Этапность внедрения новой системы ОМС может выражаться в:
- поэтапном расширении числа регионов-участников;
- поэтапном расширении охваченных категорий застрахованных;
- поэтапном повышении уровня централизации ЕСН;
- корректировке размеров налогового вычета из ЕСН, предоставляемого при выходе из системы ОМС;
- корректировке пороговых величин дохода граждан, дающих право на выход из ОМС (в случае установления пороговых ограничений на выход из системы)»[8].
Для разрешения проблем системы ОМС возможно проведения реформы здравоохранения, которая будет включать в себя следующее. Ввести единую по всей России систему с четко прописанным списком оказываемых услуг, едиными стандартами медпомощи и подушевыми нормативами. Организовать для страховых организаций конкурентную среду деятельности, принять меры, чтобы у них появились возможности формировать страховые резервы и доступ непосредственно к плательщикам страховых взносов Передать в ОМС все операции, финансируемые сейчас через комитеты здравоохранения и фонды соцстраха: профилактику заболеваний, лекарственное обеспечение, санаторно-курортное лечение, оплату услуг профильных медицинских центров.
При объединении добровольного и обязательного страхования следует избежать ситуации, при которой происходит замена услуг, предложенных в ОМС, программами ДМС. Следует лишь дополнять одну программу другой. В сложившейся экономической ситуации программы ДМС следует разрабатывать с учетом условий базовой программы ОМС. Необходимо четко определить тот минимум бесплатной медицинской помощи гражданам, который финансово был бы обеспечен государственными обязательствами. Все остальные услуги предприятия или индивидуальные клиенты должны докупать за дополнительную плату. Только так можно реально улучшить качество медицинской помощи работающему населению.
Правильное взаимодействие систем ОМС и ДМС позволило бы рационально расходовать средства в системе здравоохранения. ДМС. Основой системы ДМС необходимо сделать стандартные, унифицированные программы страхования, структура которых должна быть понятна каждому, особенно желающим получать медицинскую помощь высокого качества за отдельную плату.
При разработке полисов ДМС должна учитываться специфика базовой программы ОМС, которая сегодня нуждается в серьезной доработке. В сложившейся экономической ситуации необходимо четко определить тот минимум бесплатной медицинской помощи, который может быть обеспечен при имеющемся объеме финансовых средств. Определенность, конкретность государственных обязательств и их финансовая обеспеченность достигается через изменение подходов к формированию программы ОМС. Цель такой доработки — уйти от общих формулировок и детально конкретизировать, какие именно медицинские услуги, в каких объемах, в какие сроки и в каких медицинских учреждениях может бесплатно получить каждый. Формирование программ ОМС и ДМС на основе единого унифицированного прейскуранта разрешит проблему «двойной оплаты» услуг, так как одинаковые формулировки позволят понять, что входит в каждую из программ. Такой подход позволит на федеральном уровне построить многоуровневую систему медицинского страхования.
Для анализа необходимых затрат, необходимых для проведения ОМС приведем бюджет фондов ОМС в Петербурге и Москве. Доходная часть бюджета ТФОМС Санкт-Петербурга на 2003 год составила 6435,2 млн. рублей, остаток средств на 1 января 2003 года – 231,8 млн. рублей, расходная часть – 6651,4 млн. рублей, остаток средств на 1 января 2004 года – 15,6 млн. рублей.
Доходная часть бюджета Фонда на 2003 год, главным образом, была сформирована за счет двух источников. Почти 75% (4828,8 млн. рублей) от ее суммы составили поступления от единого социального налога в части, подлежащей зачислению в ТФОМС[9]. По сравнению с 2002 годом, этот показатель возрос на 24%. Поступления страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, подлежащее перечислению в Фонд соответствующими органами исполнительной власти, составили 1367,1 млн. рублей – 21,2% от суммы доходной части бюджета Фонда на 2003 год. По сравнению с 2002 годом, этот показатель возрос на 13%.