2) Следующий этап: постепенное реформирование и становление рынков страхования в каждой отдельной республике. Реформирование российского рынка медицинского страхования не закончено, нет единого рынка ОМС в Белоруссии, не дифференцирован рынок медицинского страхования на Украине. Следовательно, необходимо окончательное становление медицинского страхования в отдельно взятых республиках.
3) Заключительным этапом можно назвать построение системы медицинского страхования, в основе которой будут лежать принципы, схожие с медицинским страхованием в ЕС. Определим преимущества единой европейской карты страхования здоровья. Единая европейская карта медицинского страхования заменит все существующие ныне формы бумаг, необходимые для получения медицинской помощи в любой из стран участников договора. Такая карта упростит и ускорит процедуру, но не подменяет собой существующие права граждан. Прежде всего, от введения единой и персонализированной формы страхования выигрывают граждане Содружества, так как она облегчает длительное пребывание за границей, включая отпуска. Пользу от введения унифицированной карты получают три основные группы: застрахованные, службы, обеспечивающие медицинские услуги (врачи, медицинские учреждения и т.д.), службы социальной защиты, как страны, выдавшей карту, так и страны пребывания. Все эти три группы выигрывают от введения такого типа карт. Такая страховка полностью заменит форму E 111[32], которая страхует во время пребывания в отпуске или деловой поездке в любой стране ЕС, и в последствии заменит все остальные формы, необходимые для длительного пребывания за границей рабочих мигрантов, водителей- дальнобойщиков, студентов, людей, ищущих работу в другой стране.
Владельцы страховки получают основное преимущество от новых карт, так как сокращаются издержки по обращению в соответствующие учреждения в стране пребывания за новыми документами перед каждой длительной поездкой в страну Содружества. Бумажная волокита, связанная с посещением врачей и лечебных учреждений за границей будет сведена к минимуму. Страховым компаниям не придется работать с документами, неграмотно заполненными и содержащими недостоверные данные, как это происходит сейчас. Введением электронной системы еще более упростит процедуру. Служба социальной защиты получит выгоды от достоверности данных внесенных в карты.
Общая модель с единой системой европейской системой знаков необходима для обеспечения немедленного распознавания такой карты всеми службами, взаимодействующими с системами здравоохранения, независимо, где находится владелец карты. Гарантией того, чтобы карта будет легко читаема, выступает зашифровка имеющейся информации. Данные в карте должны быть легко читаемы независимо от языка пользователя. Первоначально на картах будет представлена визуальная информация, в дальнейшем возможен переход на электронные карты. Страна, выпускающая карту, будет ответственна для принятия необходимых мер против обмана и злоупотребления. Такие предосторожности гарантируют последствия соблюдения законности и материального обеспечения страховки. Такие карты могут быть либо совмещены с национальными медицинскими страховками, при условии существования системы медицинского страхования в стране, либо оставаться независимыми. Картами могут быть обеспечены как все жители государств, членов Содружества, так и только те, кто обращается за ними, то есть желающие поехать в другую страну на длительный срок.
Данная модель интеграции медицинского страхования была бы наиболее рациональна и экономически оправдана для глобализации медицинского страхования первоначально рынков медицинского страхования России, Белоруссии, Украины. Но для перехода требуется длительное время. Прежде всего, формирование рынков медицинского страхования в странах, создание единой нормативной базы, единых стандартов медицинского страхования, выявление экономической базы данной модели. Не маловажными предварительными этапами, которые должны проводиться первоначально в каждой из стран экономического содружества, могли бы быть следующие направления реформирования системы здравоохранения, первоначально:
Развитие конкуренции между страховыми компаниями, развитие конкуренции между медицинскими учреждениями, структурная реформа учреждений здравоохранения, возможно, изменение экономического механизма взаимодействия между медицинскими учреждениями и страховыми компаниями и медицинских учреждений между собой. Прежде всего, конкуренция между учреждениями здравоохранения может привести к повышению качества предоставляемых услуг. Отсутствие возможностей для развития конкурентного рынка, с одной стороны, является одним из ключевых аргументов как российских, так и зарубежных сторонников сохранения государственной медицины. Недостаточное число поставщиков услуг, что особенно характерно для сельской местности и небольших городов, а в разрезе видов услуг - для специализированных высокотехнологических видов медицинской помощи; наличие у потребителей услуг неполной и асимметричной информации о поставщиках, качестве оказываемых ими услуг и т.п., причем возможная политика по расширению доступности информации не может быть достаточно успешной в силу профессиональной неподготовленности пациентов. Если дифференцировать медицинское обслуживание на первичное, вторично, третичное[33], то можно сделать следующие выводы: для специализированных видов помощи (вторичный сектор) конкуренция невозможна из-за наличия у медицинских учреждений уникальных ресурсов (квалифицированных кадров и т.п.) и высоких барьеров на входе, вызванных утопленными затратами на приобретение оборудования и оснащение клиники, подготовку персонала и пр. В то же время возможности для развития конкуренции на рынке первичной и третичной помощи, безусловно, имеются. Предоставляемые в этом секторе услуги относительно однородны, количество поставщиков (даже если считать поставщиками поликлиники, а не отдельных врачей) достаточно велико, барьеры на вход невысоки. Актуальной проблемой является и включение всех заинтересованных медицинских учреждений в систему ОМС. Целый ряд клиник научных институтов, медицинских вузов, медико-санитарных частей федерального подчинения не включены в ОМС. Дискриминационна и практика включения частных медицинских компаний в систему ОМС. В настоящее время в большинстве регионов наблюдается тенденция неявного замещения бесплатной медицинской помощи платными услугами. Она заключается в расширении объема платных услуг в государственных учреждениях здравоохранения, а также перекладывании на население части неоплачиваемых государством затрат на оказание медицинской помощи (прежде всего затрат на лекарственные средства, изделия медицинского назначения, питание при стационарном лечении). Однако это является нарушением принципа общественной солидарности. Уровень социальной защиты наиболее нуждающейся в медицинской помощи части населения оказывается минимальным. Возникает заинтересованность ЛПУ[34] в приобретении дорогостоящей техники для оказания платных услуг, происходит смещение приоритетов в сторону привлекательных для частных пациентов, но более затратных методов оказания медицинской помощи. Оказание бесплатной и платной медицинской помощи в государственных учреждений тесно связано (как правило, в нем участвуют одни и тоже медицинские работники, используется одна и та же медицинская техника и т.д.). Технологическая зависимость неизбежно влечет за собой использование оплачиваемых государственных ресурсов для оказания платной медицины. Проследить за тем, как используются ресурсы, весьма сложно, практически невозможно.
Целесообразно создать механизм обоснования объемов бесплатной медицинской помощи для исключения использования ресурсов государственной системы по оказанию платных услуг. Для этого необходимо определить размер государственного заказа - объем бесплатной помощи, которую можно обеспечить государственным финансированием (на основе взаимодействия органов управления здравоохранением и страховщиков); обеспечить адекватный учет объемов бесплатных и платных услуг по каждому учреждению; определить мощности ЛПУ, необходимые для реализации государственного заказа; наладить контроль над выполнением государственного заказа; при невыполнении государственного заказа ввести в действие механизм возврата государственных средств, использованных на оказание платных услуг.
Также должна измениться система тарифов, как за стационарную, так и амбулаторно-поликлиническую помощь. «Предусматривается оплата медицинских услуг, оказываемых в СЭМП, по регрессивной шкале, при которой каждый последующий день лечения стоит меньше предыдущего. В поликлиниках должен произойти переход к оплате по принципу «скользящего подушевого норматива», при котором в начале финансируемого периода учреждение получает не более 2/3 необходимого объема финансирования, а оставшаяся часть зависит от уровня госпитализации обслуживаемого населения и перечисляется по итогам года. Деятельность открытых в ряде стационаров амбулаторно-консультативных отделений должна оплачиваться за счет амбулаторного фонда ОМС»[35]. Такая мера должна стимулировать стационары к привлечению пациентов, а поликлиники, которые и должны выдавать направления на консультации в эти отделения больниц, - к экономному расходованию средств. Предполагается, что в результате возникнет реальная конкуренция между отделениями больниц и АПУ[36].