Предыстория (стр. 2 из 3)

Последующие визуализирующие обследования

Через 1 месяц после постановки диагноза, у 98% детей (302 из 309) была выполнена цистоуретрография в момент опорожнения мочевого пузыря; результаты приведены в таблице 2. У 39% детей (117 из 302) имелись признаки ПМР. У 96% из них (112 из 117), тяжесть соответствовала I, II и III степени. Количественная пропорция детей с дилятацией урологических путей в соотношении с наличием и степенью ПМР, по данным ультразвуковой эхографии представлена в графике 1.

Достоверность обнаружения дилятации урологического тракта при ультразвуковом обследовании почек, после подтверждения на цистоуретрографии была равна 0,10, а позитивная прогностическая ценность составила 0,40.

Таблица 1. Результаты ультразвукового обследования почек у 309 детей с первым эпизодом урологической инфекции, сопровождающейся повышением температуры тела*
Данные Нормальные результаты Расширение почечной лоханки Расширение чашечно-лоханочной системы Гидронефроз Расширение мочеточника Удвоение чашечно-лоханочной системы Экстраренальное расположение лоханки Мочекаменная болезнь	Количество детей (%) 272 (88%) 13 (4,2%) 12 (3,9%) 2 (0,6%) 9 (2,9%) 3 (1%) 1 (0,3%) 1 (0,3%)

* У 4 детей были обнаружены по две аномалии одновременно, в разных сочетаниях (расширение лоханки, расширение чашечно-лоханочной системы, гидронефроз или расширение мочеточника).

Таблица 2. Данные цистоуретрографии в момент опорожнения мочевого пузыря у 302 детей с первым эпизодом урологической инфекции, сопровождающейся повышением температуры тела*
Данные Нормальные результаты Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР): I степень II степень III степень IV степень V степень	Количество детей (%) 185 (61,3%) 25 (8,3%) 42 (13,9%) 45 (14,9%) 5 (1,7%) 0

* У 7 пациентов цистоуретрография не проводилась.

У 3 из 5 детей, с IV степенью ПМР, на ультразвуковой эхографии выявилась дилятация урологических путей; случаев с V степенью ПМР не наблюдалось. Итоговые соотношения детей с ПМР были одинаковыми как у тех, которых при ультразвуковой эхографии выявилась дилятация урологического тракта, так и у тех, которых, с помощью нее, таковой выявлено не было (12 из 30, в сравнении со 105 из 272, Р= 0,96). Однако, несмотря на это, ПМР III и IV степени, чаще обнаруживался у детей с патологическими ультразвуковыми данными, чем у детей с нормальными данными ультразвукового обследования (10 из 30, в сравнении с 40 из 272, Р=0,02), см. график 2. Повторная сцинтиграфия была проведена у 89% детей (275 из309) через 6 месяцев от начала исследования, с целью обнаружения соединительнотканного перерождения. У 9,5% детей (26 из 275) отмечен небольшой процент вовлечения в процесс почечной паренхимы (в среднем 8,2%). У всех детей с нормальной первоначальной сканограммой, последующая сканограмма оказалась также нормальной. 15% детей (26 из 275) с подтвержденным на сцинтиграфии острым пиелонефритом в самом начале исследования, имели признаки соединительнотканного перерождения почек через 6 месяцев. Соединительнотканное перерождение чаще наблюдалось у пациентов с подтвержденным ПМР, чем у тех, которых его не было (16 из 109 [15%], в сравнении с 10 из 166 [6%], Р=0,03). Однако, не было обнаружено никакой взаимосвязи между соединительнотканным перерождением почки и возрастом в момент постановки диагноза, продолжительностью периода повышенной температуры до начала лечения или продолжительностью периода повышенной температуры после начала лечения (см. график 3). Когда определялись независимые переменные величины и их взаимодействие по логарифмически-регрессионной модели с целью установления их влияния на процесс соединительнотканного перерождения, единственным признаком, ассоциированным в значительной мере с его распространенностью, являлась степень ПМР.

Обсуждение

Мы проанализировали данные у большой группы детей на уровне первичного звена, у которых проводились визуализирующие обследования в систематическом порядке, после первого эпизода урологической инфекции. Такие дети часто направляются для диагностических визуализирующих обследований почек и урологического тракта, на основании того, что раннее обнаружение аномалий мочевыводящих органов ведет к более благоприятному исходу заболевания. Обычно, в число диагностических визуализирующих методов обследования включаются ультразвуковая эхография почек, контрастная цистоуретрография в момент мочеиспускания, радионуклидная цистография, сцинтиграфия коркового слоя почек, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Хотя, некоторые из этих методов осуществляются в повседневной практике при обследовании детей с впервые установленным заболеванием урологического тракта, существуют не так много свидетельств в пользу того, что данная традиция, в результате приводит к предотвращению таких осложнений, как соединительнотканное перерождение ткани почек, гипертония и почечная недостаточность. Во время обзора литературы было отмечено, что ощущается недостаток контролируемых клинических испытаний или исследований, изучающих влияние проведения визуализирующих обследований на тактику ведения пациента.

К тому же, в опубликованном материале были обнаружены существенные методологические недостатки. Многие испытания и аналитические исследования были посвящены оценке преобладания той или иной аномалии мочевыводящих путей в популяции или изучению достоверности и специфичности визуализирующих обследований, но не исследованию их значимости во влиянии на улучшение результатов лечения. Более того, оформление работ носило описательный характер, а во многих исследованиях отмечалась потенциальная необъективность в методике выборки (напр.: направление на консультацию, радиологические обследования, госпитализация и повторные инфекции урологического тракта). Поскольку, прежние испытания не были сконцентрированы исключительно на детях с впервые установленной урологической инфекцией в первичном звене, возможно результаты, полученные нами, найдут более широкое употребление, чем открытия сделанные ранее.

Ультразвуковая эхография почек полностью заменила внутривенную пиелографию в анализе макроскопической анатомии и обычно выполняется в повседневной практике после установления первого эпизода урологической инфекции. Данный тест неинвазивен и может показать размеры и форму почек, наличие удвоения или дилятации мочеточника, уретероцеле, грубой анатомической аномалии, такой как подковообразная почка. Обнаружение мегауретер при отсутствии рефлюкса или обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента может послужить основой к принятию решения об операции; при постановке диагноза единственной почки или почечной дисплазии необходимо более агрессивное лечение ПМР. Однако, ультразвуковое обследование недостаточно для обнаружения гидронефроза, гидроуретер, острого пиелонефрита или соединительнотканного перерождения. Вдобавок, благодаря динамической природе, ПМР недоступен диагностике в достаточной степени с помощью ультразвуковой эхографии. В исследовании, проведенном нами, ультразвуковое обследование, в которой демонстрировалась дилятация урологического тракта, не оказалось эффективным в распознавании детей с III или IV степенью тяжести ПМР.

Тем не менее, благодаря тому, что в данном испытании обнаружились только 5 детей с ПМР IV степени, а детей с ПМР V степени и вовсе не было, достоверность ультразвукового обследования подлежит дальнейшему исследованию.

В последние годы оспаривается клиническая ценность проведения ультразвуковой эхографии у малолетних детей с впервые установленной урологической инфекцией, в связи с ограниченным влиянием ее результатов на тактику лечения. Возможно, это недостаточное влияние связано с широко распространенным и многократным использованием ультразвуковой эхографии у матери и плода, при котором очень часто обнаруживается обструктивная патология урологического тракта детей еще во внутриутробном периоде. Так как, ультразвуковые данные, полученные нами в ходе исследования (на уровне первичного звена) ни в одном случае не указали на обструкцию урологических путей, мы можем быть уверены на 95%, что истинная пропорция детей с существенными, в клиническом отношении, результатами ультразвуковой эхографии, способными изменить тактику лечения, составляет меньше 1%. Поэтому, мы не рекомендуем рутинное проведение ультрасонографии после постановки диагноза впервые установленной урологической инфекции, сопровождающейся повышением температуры детям, которым ранее выполнялась пренатальная ультразвуковая эхография в медицинском центре в поздних сроках беременности, начиная с 30 – 32 недели.