Проведение визуализирующих исследований после первого эпизода урологической инфекции, сопровождающейся повышением температуры тела у малолетних детей.
Alejandro Hoberman, M.D., Martin Charron, M.D., Robert W.Hickey, M.D., Marc Baskin, M.D., Diana H.Kearney, R.N., and Ellen R. Wald, M.D.
The New England Journal of Medicine, January 16, 2003, vol.348 NO.3, pp.195-202.
Перевод с английского языка Эмиля Осмоналиева.
Реферат
Предыстория
Согласно руководству Американской Академии по Педиатрии рекомендуется производить цисторуретрографию в момент мочеиспускания и ультразвуковую эхографию почек у малолетних детей, после первого эпизода урологической инфекции; также, многими авторитетными учеными было одобрено проведение сканирования почек с применением димеркаптосукциновой кислоты меченной технецием-99м. Мы провели исследование, чтобы выяснить, влияло ли на тактику лечения проведение визуализирующих исследований, а также улучшало ли оно результаты лечения у малолетних детей с впервые установленной урологической инфекцией.
Методы
В проспективное испытание были вовлечены 309 детей, в возрасте от1 до 24 месяцев. Им проводились ультразвуковая эхография, сканирование почек на начальном этапе (в течение 72 часов после постановки диагноза), контрастная цистоуретрография и повторное сканирование почек 6 месяцев спустя.
Результаты
Данные ультразвуковых обследований были нормальными у 88% детей (272 из 309); обнаружение патологии никак не отразилось на тактике лечения. Острый пиелонефрит был диагностирован у 61% детей (190 из 309). У 39% детей, которым была проведена цистоуретрография (117 из 302), имелся пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР); 96% (112 из 117) имели ПМР I, II, III степени тяжести. Повторные сканирования произведены у 89% детей (275 из 309); соединительнотканное перерождение почек было обнаружено у 9,5% детей (26 из 275).
Выводы
Ультразвуковое обследование, проводимое во время острого заболевания, имеет ограниченную ценность. Цистоуретрография в момент мочеиспускания с целью диагностики рефлюкса пригодна только в случаях, когда антимикробная профилактика эффективна в сокращении количества реинфекций и перерождения ткани почек. С помощью сканирования почек у детей в момент заболевания можно подтвердить диагноз острого пиелонефрита, а через 6 месяцев, наличие соединительнотканного перерождения почек. Рутинное проведение общего анализа мочи, бак.посева мочи или комбинированное проведение обоих обследований у всех детей, с предшествующими урологическими инфекциями с высокой температурой тела, в момент текущего заболевания, сопровождающегося повышением температуры, может устранить необходимость выполнения сканирования.
Визуализирующие обследования являются стандартными в ведении малолетних детей с первым эпизодом урологической инфекции. Цель данных обследований – идентификация возможных аномалий урологического тракта, таких как ПМР, обструкция мочевыводящих путей, уретероцеле, острые воспалительные процессы и соединительнотканное перерождение почек, которые могут предрасполагать ребенка к развитию рекуррентных инфекций или неблагоприятных долговременных осложнений. В практических руководствах Американской Академии по Педиатрии рекомендуется выполнение цистоуретрографии и ультразвукового обследования после постановки диагноза впервые установленной урологической инфекции у детей возрастом от 2 до 24 месяцев. Несмотря на то, что визуализирующие обследования проводятся в рутинной практике, свидетельств, подтверждающих их значимость в определении тактики ведения пациента и улучшении результатов, немного. Мы оценивали важность выполнения обычных визуализирующих обследований после постановки диагноза первого эпизода урологической инфекции в большой группе детей возрастом от 1 до 24 месяцев.
Методы
План исследования
Мы документировали различные визуализирующие обследования, проведенные после постановки диагноза первого эпизода урологической инфекции, что являлось частью многоцентрового рандомизированного клинического испытания, в котором изучалось сравнение эффективности антимикробных агентов при оральном и внутривенном введении у детей от 1 до 24 месяцев с повышением температуры. Исследование было одобрено учеными советами обоих институтов и осуществлено между 1992 и 1997 годами; было получено письменное согласие, основанное на получении информации, от родителей участников исследования. К исследованию допускались дети, у которых повышалась ректальная температура, по меньшей мере, до 38,3°С в момент приема или в течение первых 24 часов пребывания в больнице и при подозрении на наличие урологической инфекции, на основании пиурии (10 и более лейкоцитов на 1 кубический миллиметр неотцентрифугированной мочи) и бактериурии (1 и более грамотрицательных палочек на 10 масляно-иммерсионных полей, в мазке неотцентрифугированной мочи, окрашенном по Граму). Для включения в финальную группу требовался положительный результат бак.посева (по меньшей мере, 50000 колониеобразующих единиц, представляющих один патогенный микроорганизм, на 1 мл) материала, полученного с помощью катетера. Дети, отобранные случайным методом для внутривенной антибиотикотерапии, госпитализировались и получали на начальном этапе цефотаксим внутривенно (клафоран, авентис; 200мг/кг массы тела ежедневно, дозу разделили в 4 приема) в течение 3 дней. После этого им назначался цефиксим орально (Супракс, Вайет-Аерст; 8 мг/кг массы тела в день однократно), в общем, курс лечения составлял 14 дней, с последующим назначением цефиксима (4 мг/кг, однократно) в течение 2 недель, в качестве профилактики, после чего проводилась цистоуретрография в момент опорожнения мочевого пузыря. Дети, отобранные случайным методом для оральной антибиотикотерапии, принимали цефиксим в течение 14 дней (16мг/кг в отделении неотложной терапии, затем по 8мг/кг однократно 13 дней). После получения курса лечения, они принимали цефиксим с профилактической целью, по вышеописанной методике.
Визуализирующие обследования
В первые 48 часов после постановки диагноза урологической инфекции выполнялось сканирование почек с применением димеркаптосукциновой кислоты меченной технецием-99м и ультрасонография почек с целью определения наличия или отсутствия острого пиелонефрита и анатомических дефектов. Контрастная цистоуретрография осуществлялась приблизительно через 1 месяц после постановки диагноза, так как это являлось стандартом ведения пациента в участвующих институтах, когда проводилось исследование. Степень выраженности ПМР определялась в соответствии с классификацией Международной Комиссии по Изучению Рефлюкса. При I степени наблюдается рефлюкс в проксимальный отдел мочеточника без дилятации, при II степени – в дистальный отдел мочеточника без дилятации, при III, IV, V степени рефлюкс в дистальный отдел мочеточника с легкой, умеренной и выраженной дилятацией, в соответствующем порядке. Детям с ПМР, по меньшей мере, II степени проводилась профилактическая терапия триметопримом-сульфаметоксазолом (с расчетом триметоприма по 5мг/кг) или нитрофурантоином (по 2мг/кг) один раз в день, в течение 11 месяцев или до тех пор, пока выраженность рефлюкса не уменьшилась до I степени и менее. Повторное сканирование почек с применением димеркаптосукциновой кислоты меченной технецием-99м выполнялось через 6 месяцев с целью определения распространенности и выраженности соединительнотканного перерождения почек.
Формулировки
Сканограммы с применением димеркаптосукциновой кислоты меченной технецием-99м считались нормальными, если определялось гомогенное поглощение радиоизотопа всей тканью почек и сохранялись их правильные очертания. Острый пиелонефрит ставился при обнаружении фокальных или диффузных участков в ткани почки со снижением поглощения меченной димеркаптосукциновой кислоты, без признаков гибели коркового слоя или при наличии диффузного снижения поглощения и увеличении размеров почки. Соединительнотканное перерождение почек ставилось при наличии сниженного поглощения меченной димеркаптосукциновой кислоты, ассоциированной с утратой правильности контуров почки или при наличии истончения коркового слоя почки и уменьшения объема выделения мочи. Степень тяжести соединительнотканного перерождения определялась количественным методом, посредством установления границ пораженной области и вычисления ее отношения к общей площади тени почки. Сканограммы интерпретировались двумя независимыми специалистами-радиологами, не знающими результатов обследований и других данных пациентов и использующими вышеописанный метод оценки степени тяжести. По поводу расхождений в заключениях, группой экспертов выносилась резолюция после их обсуждения.
Последующее наблюдение
Дети наблюдались в течение 6 месяцев. На 3 и 6 месяцах, а также при повышении температуры до высоких цифр, проводился бак.посев мочи (в качестве контрольного обследования). Ежемесячно, с помощью телефона и во время визитов в клинику выяснялось наличие в истории заболевания эпизодов повышения температуры или других симптомов и признаков, соответствующих урологической инфекции.
Статистический анализ
Для определения безусловных величин использовался критерий χ² или точный критерий Фишера. Для определения постоянных величин применялась независимая проверка по критерию Стьюдента. Независимые переменные величины соединительнотканного перерождения почек и их взаимодействия оценивались при помощи использования логарифмически-регрессионных моделей. Считалось, что величина α – 0,05 и менее, свидетельствует о статистической значимости.
Результаты
В общем, к участию в исследовании был пригоден 421 ребенок, возрастом от 1 до 24 месяцев; родители 23 детей отказались от участия и 76 детей не были допущены по разным причинам (отсутствие исследователя, предшествующее лечение антибиотиками, языковой барьер, отказ врача первичного звена и проживание за пределами штата). У 13 из оставшихся 322 детей, допущенных к исследованию в самом начале, на основании обнаруженной патологии в общем анализе мочи при поступлении, оказались негативными результаты бак.посева мочи. Поэтому, они были освобождены от дальнейшего участия в исследовании и им не проводились визуализирующие обследования. Общее число участников в данном исследовании составило 309 детей (276 девочек и 33 мальчика). У всех 309 детей, в течение первых 48 часов после постановки диагноза урологической инфекции с повышением температуры, выполнялись ультразвуковое обследование и первоначальная сцинтиграфия с применением димеркаптосукциновой кислоты меченной технецием-99м. У 272 из 309 детей (88%), результаты ультразвуковых обследований оказались нормальными; данные первоначальной ультразвуковой эхографии приведены в таблице 1. При обнаружении аномалий после проведения ультразвукового обследования тактика лечения не изменилась. Первоначальное сканирование почек продемонстрировало, что 61% детей (190 из 309) имели результаты, соответствующие острому пиелонефриту и один ребенок имел признаки предшествующего соединительнотканного перерождения почек; одну сканограмму интерпретировать было невозможно. Средняя доля случаев, когда у детей с острым пиелонефритом, в процесс была вовлечена почечная паренхима, составила 31%.