2) они блокируют только один из путей активации секреции;
3) после их применения отмечается рикошетная вспышка секреции;
4) выраженность их эффекта определяется максимальной концентрацией в крови.
Учитывая, что различные поколения ИПП отличаются по фармакодинамике и продолжительности действия, предпочтение отдается лансопразолу и рабепразолу. Продолжение приема ИПП является основным в реабилитационном периоде и их отмена должна быть постевенной под контролем клинических проявлений, данных лабораторно-иструментальных исследований и общего самочувствия больного.
Введение ИПП в схему комплексного лечения ХП приводит к уменьшению интенсивности и купированию болевого абдоминального синдрома, что позволяет проводить более раннюю отмену анальгетиков. Чем выраженнее и продолжительнее эффект ИПП, тем больше повышается рН в желудке и ДПК, прерывая один из ведущих механизмов гиперстимуляции ПЖ (ХК-секретиновый), что и определяет более значительное снижение интенсивности и купирование болевого абдоминального синдрома.
Таким образом, ИПП следует вводить в схему комплексного лечения обострения ХП, поскольку они существенно уменьшают выраженность болевого абдоминального синдрома.
8. Предотвращение ацидификации двенадцатиперстной кишки и эффективная заместительная терапия.
Пероральньнй прием экзогенных панкреатических ферментов с заместительной целью должен быть весьма эффективным. Однако полная коррекция стеатореи достигается не так часто. Это связано с множеством факторов, учет которых необходим для адекватного лечения больных с экзокринной недостаточностью ПЖ.
В физиологических условиях ПЖ продуцирует около 2 л панкреатического сока в сутки. Этот объем содержит в 10 раз больше ферментов и зимогенов, чем требуется для нормального переваривания пищи - так называемая физиологическая гиперсекреция.
При экзокринной недостаточности ПЖ наряду со снижением синтеза панкреатических ферментов наблюдается снижение секреции бикарбонатов, что приводит к прогрессирующему падению рН в ДПК. При рН ниже 4,0 и 3,0 соответственно липаза и трипсин инактивируются очень быстро, причем это не зависит от концентрации ферментов в растворе. Кроме того, при падении интрадуоденального рН происходит снижение преципитации желчных кислот, и нарушается формирование мицелл, в результате чего дополнительно нарушается всасывание жиров.
Таким образом, клиническая манифестация экзокринной недостаточности ПЖ зависит от ряда вторичных факторов, куда входят:
— особенности гастроинтестинальной моторики (гипомоторная дискинезия желудка и/или дуоденостаз — снижение рН пищевого комка, увеличение экспозиции кислоты в ДПК);
— особенности желудочной секреции (гиперацидность, непрерывное кислотообразование при инфицированности Н. руlоri, злоупотреблении алкоголем);
— особенности билиарной секреции (снижение объема секретируемой желчи при диффузных заболеваниях печени, в первую очередь алкогольных);
— последствия абдоминальной хирургии (состояние после резекции желудка, холецистэктомии, билиодегестивного шунтирования и др.).
Несмотря на широкий перечень причин развития вторичной экзокринной недостаточности ПЖ, наиболее частыми из них являются гиперсекреция соляной кислоты и инактивация ферментов в просвете двенадцатиперстной и тощей кишки. Если постирандиальный рН в желудке зависит как от индивидуальных особенностей секреции, так и от количества пищи и времени ее нахождения в желудке, то интрадуоденальный рН зависит от остаточной секреции бикарбонатов ПЖ, секреции бикарбонатов тонкой кишкой, от разведения объемом, а также от количества соляной и желчных кислот. Поэтому коррекция вышеперечисленных может способствовать как уменьшению проявлений внешнесекреторной панкреатической недостаточности, так и полному её купированию.
Подъем интрадуоденального рН на фоне применения блокаторов желудочной секреции не только уменьшает инактивацию панкреатических ферментов, но и предотвращает осаждение желчных кислот и улучшает переваривание липидов. Поэтому для достижения максимального терапевтического действия ферментов рекомендуется сочетать их с антацидами, блокаторами Н2-рецепторов гистамина или ингибиторами протонной помпы, дозы и режим приема этих препаратов подбираются индивидуально.
Литература
1. Schneider A., Lohr J.M., Singer M.V. The М-АNNНЕIМ – classification of chronic pancreatitis: Introduction of a unifying classification system based on a review of previous classification of the disease. J. Gastroenterol. 2007; 42: 101-119.
2. Циммерман Я.С. Хронический панкреатит: современное состояние проблемы. Часть 1. Дефиниция, распространенность, вопросы этиологии и патогенеза. Клин. Мед. 2007; 1: 16-20.
3. Циммерман Я.С. Хронический панкреатит: современное состояние проблемы. Часть 2. Клиника, диагностика, классификация, принципы лечения. Клин. Мед. 2007; 2: 9-14.
4. Губергриц Н.Б., Зубов А.Д., Аганова К.Г. и др. Ишемическая панкреатология. Мiстецво лiкування 2006; 4 (030): 21-27.
5. Губергриц Н.Б., Лечение панкреатитов. Ферментные препараты в гастроэнтерологии. М.: Медпрактика – М, 2003. -100с.
6. Маев И.В., Казюлин А.Н., Дичева д.Т., Кучерявый Ю.А. Хронический панкреатит: Учебное пособие. – М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. – 80с.