ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Росздрава
Кафедра терапии ФПК и ПП
Цикл «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных»
Реферат
Хронический панкреатит
Исполнитель: врач-терапевт
НУЗ Отделенческая больница
на станции Егоршино ОАО «РЖД»
О.Н. Чеботарева
Руководитель: д.м.н. А.И. Коряков
Артемовский-2009
Содержание
1. Введение 3
2.Категории факторов риска хронического панкреатита 4
2.1. Алкоголь 4
2.2. Никотин 4
2.3. Нутритивные факторы 4
2.4. Наследственность 5
3. Факторы, влияющие на диаметр панкреатических
протоков и блокирующие отток сока 6
3.1. Иммунологические (аутоиммунные) факторы 6
3.2. Метаболические и другие редкие факторы риска 6
4. Клиника хронического панкреатита 7
5. Диагностические критерии хронического панкреатита 8
6. Функциональная диагностика хронического панкреатита 9
7.Лечение хронического панкреатита 11
8. Предотвращение ацидификации двенадцатиперстной
кишки и эффективная заместительная терапия 13
9. Список использованной литературы 15
1. Введение
Определение немецких авторов: «Хронический панкреатит – это воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое характеризуется болями в животе, периодическими эпизодами острого панкреатита и фиброзом органа, следствием которого является экзокринная и эндокринная панкреатическая недостаточность.» (1).
Российское определение: «Хронический панкреатит – это группа заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, характеризующихся фазовопрогрессирующим течением с эпизодами острого панкреатита, ответственного за рецидивирующую боль; очаговыми, сегментарными или диффузными повреждениями (некрозами) её паринхимы с последующей заменой фиброзной тканью; изменениями в протоковой системе поджелудочной железы, образованием кист, псевдокист, кальцификатов и камней, и развитием в течение ряда лет экзокринной и эндокринной недостаточности (2, 3, 4).
Группа немецких панкриатологов (A. Schneider, J. Lohr и M. Singer) опубликовала в 2007 году новую классификацию хронических панкреатитов (ХП), названную ими Международной классификацией (1). Авторы обозначили разработанную ими классификационную систему ХП аббревиатурой M-ANNHEIM. Авторы указывают, что новая классификация построена на 4 основных принципах: этиологическом, клиническом (с учетом тяжести течения ХП), морфологическом и функциональном.
Потенциальные факторы риска, сгруппированы по нескольким основным категориям: злоупотребление алкоголем (alcohol); курение табака (nicotine); нутритивные факторы (nutrition); наследственность (hereditary); эффективные факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и затрудняющие отток секрета ПЖ (efferent pancreatic duct factors); иммунологические факторы (immunological factors); метаболические и другие факторы риска (metabolic factors and miscellaneous) (1). Классификационная аббревиатура ANNHEIM происходит от начальных букв выделяемых авторами «факторов риска» (Alcohol, Nicotine, Nutrition, Hereditary, Efferent, Immunological, Metabolic), а стоящая впереди буква «М» - от слова «Multiple» - многофакторная классификация.
2. Категории факторов риска.
2.1. Алкоголь. Опасная доза алкоголя, способного обусловить развитие алкогольного ХП, признана доза 80 г/сут и более, которая приводит к ХП у мужчин после многолетнего ежедневного употребления. В классификации ХП предлагается разграничивать дозы, потребляемого алкоголя на умеренные (менее 20 г/сут), высокие (20-80 г/сут) и чрезмерные (более 80 г/сут) при условии их ежедневного приема на протяжении нескольких лет (по данным анамнеза). Предрасположенность к алкогольному ХП определенным образом связано с генетическими «факторами риска»: с эмбриональной мутацией CFTR-гена, а так же со специфическими мутациями гена SPINK1 – мощного ингибитора активности трипсиногена. Кроме того, выявлена взаимосвязь между генами фермента алкогольдегидрогеназы – 3, цитохрома Р 450 2Е1 и развитием алкогольного ХП. Предполагают также, что существует особый ген, создающий повышенную индивидуальную восприимчивость ПЖ к алкоголю, который связан с определенным комплексом гистосовместимости системы HLA (иммуногенетический фактор.
2.2. Никотин. Курение – независимый фактор риска ХП, навряд ли, он может иметь самостоятельное значение. Только при сочетанном воздействии алкоголя и никотина, особенно у курильщиков со стажем более 25 лет и увеличения совокупного количества выкуриваемых пачек сигарет возникает реальная угроза развития ХП. В классификации ХП (1) авторы предлагают использовать показатель «пачко-лет», равный количеству выкуриваемых пачек сигарет, умноженному на давность курения (в годах).
2.3. Нутритивые факторы. Некоторые авторы связывают повышенный риск развития ХП с несбалансированным питанием, особенно с избыточным содержанием в пищевом рационе животных жиров и белков. В сыворотке крови у больных повышено содержание липидов (триглицеридов и холестерина), наблюдаются жировая инфильтрация оцинарных клеток и жировая микроэмболия мелких сосудов; развиваются ишимия и повреждение ткани ПЖ, ксантоматоз, липимический ретинит, иногда гепато- и спленомегалия. Гиперлипедимя способствует воспалительному процессу в ПЖ (в 12-38% случаев), особенно часто при гипер- и дислипопротеидемиях I, IV и V типов и избытки липопротеидов очень низкой плотности.
2.4. Наследственность. Наследственный ХП, как патологический процесс в ПЖ, определяют наследственный ХП, как патологический процесс в ПЖ, в развитии которого не участвуют другие факторы риска, кроме мутаций гена катионного трипсиногена (PRSS1), гена-ингибитора сериновой протеазы типа Kazаl-1 (SPINК-1) или гена-трансмембранного регулятора кистозного фиброза ПЖ (CFTR). Они наследуются по аутосомно-доминантному типу. При муковисцидозе — моногенном наследственном заболевании, которое передается аутосомно-рецессивным путем и протекает с полиорганной патологией, выраженной генетической гетерогенностью и клиническим полиморфизмом, ХП развивается в результате мутации гена CFTR. При этом возникают структурно-функциональные изменения кальцийзависимого регуляторного белка, локализованного в протоковом эпителии ПЖ, и затрудняется анионный транспорт в белковый субстрат, в результате чего секрет ПЖ становится вязким и густым. В конечном счете происходит прогрессирующая деструкция и атрофия ацинарного и протокового эпителия ПЖ с их замещением фиброзной тканью. Особенно велик риск развития ХП у больных муковисцидозом с мутацией R334W-гена SPINК-1, который протекает с быстро прогрессирующей экзокринной недостаточностью ПЖ и сахарным диабетом.
Разграничивают наследственный и семейный ХП, возникающий в одной семье на протяжении нескольких поколений и чаще, чем в общей популяции. Однако, семейный ХП обусловлен чаще всего генетическими дефектами, а следовательно, является лишь одной из форм наследственного ХП.
Обструктивный ХП — это отдельная категория ХП, характеризующаяся блокадой протоковой системы ПЖ (рак головки ПЖ и БДС; папиллостенозный псевдотумороозный ХП, юкстапалиллярный дивертикул двенадцатиперстной кишки (ДПК) и др.
3. Факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и блокирующие отток сока (эфферентные факторы), — это категория обструктивных ХП. Конкретные причины обструкции протоков ПЖ были перечислены выше.
3.1. Иммунологические (аутоиммунные) факторы.
Аутоиммунный ХП — это отдельная категория заболевания с неизвестной этиологией и аутоиммунным патогенезом. Его происхождение связывают с определенным классом антигенов гистосовместимости системы НLА (А1, В7, В8), а также с реакциями гуморального иммунитета с образованием аутоантител к структурным и секреторным элементам ПЖ и к нативной ДНК. Аутоиммунный ХП протекает с повышенным содержанием иммуноглобулинов G и М и образованием циркулирующих в крови иммунных комплексов (ЦИК); больных обнаруживают антиядерные, антигладкомышечные аутоантитела, а также антитела к лактоферрину и карбоангидразе - II, гипер - γ - глобулинемию.
3.2. Метаболические и другие редкие факторы риска.
В эту категорию авторы новой классификации включают ХП, обусловленный гиперкальциемией различного происхождения (при явлениях гиперпаратиреоидизма с избыточным поступлением в кровь паратгормона, нарушением обмена кальция и фосфора): гиперплазия, аденома и рак паращитовядньих желез. Гиперкальциемия «вымывает» кальций из костей; способствует развитию уролитиаза; стимулирует ацинарные клетки ПЖ и (в редких случаях) может стать причиной самоактивации трипсиногена с развитием кальцифицирующего ХП и панкреолитиаза. Ингибитором кристаллизации солей кальция карбоната служит литостатин (белок панкреатических камней). Активация трипсиногена вызывает трансформацию растворимой фракции липостатина и нерастворяемую с образованием центров кристаллизации солей кальция и формированием панкреатических камней.
Таким образом, классификационная система М-АNNНЕIМ выделяет следующие этиологические категории (факторы риска) ХП: алкогольный ХП; ХП у курильщиков; нутритивный ХП (в том числе при липидемии); наследственный (включая семейный и тропический) ХII; идиопатический (с ранними и поздними проявлениями) ХII; обтурационный ХП, связанный с факторами, влияющими на диаметр панкреатических протоков и нарушающими отток сока ПЖ (механическая блокада опухолью или посттравматическим рубцовым стенозом; папиллостеноз и дисфункция сфинктера Одди; врожденные аномалии ПЖ и ее протоковой системы и др.); иммунологический (аутоиммунный) ХП (в том числе ассоциированный с синдромом Гужеро—Шегрена; с воспалительными заболеваниями кишечника; с другими аутоиммунными заболеваниями); метаболический ХП (в том числе при гиперпаратиреоидизме, протекающем с гиперкальциемией) и другие редкие формы (лекарственный, токсический ХII).