Ерра-книжный (стр. 16 из 50)

При болях типа 1 и 2 очень важную роль играет осанка. Если вы скептически относитесь к данному утверждению, проделайте несложный опыт. В качестве примера возьмем ваш лучезапяст-ный сустав. Для начала сожмите правую руку в кулак и выбросьте ее вперед так, чтобы костяшки пальцев торчали наружу. Левой ладонью хорошенько шлепните спереди по сжатому кулаку. Как видите, данное действие оказывает давление, но никакого дискомфорта ваше правое запястье не испытывает. Теперь раскройте кулак, полностью распрямите и растопырьте пальцы и к тому же по возможности выгните их вверх примерно так, как делает дорожный полицейский, требуя остановиться. Шлепните по кончикам пальцев, направив движение к себе вдоль оси руки. Вы немедленно почувствуете боль в запястье. Разница между этими двумя ситуациями иллюстрирует разницу между ситуациями, когда внешняя сила приложена к позвоночнику, находящемуся в нейтральной позиции, и к позвоночнику уже полностью нагруженному. В первом случае, когда вы сжимали руку в кулак, сустав запястья был «нейтрален» и имел достаточно «слабины», чтобы амортизировать толчок. Во втором случае, когда пальцы были полностью напряжены, запястный сустав находился в крайнем возможном положении и никакой «слабины» уже не было. Результатом стала испытанная вами боль. Для позвоночника человека с плохой осанкой иногда бывает достаточно, чтобы человек ступил с тротуара на мостовую.

К сожалению, не существует закона, который регулировал бы порядок появления болей типа 1 и типа 2. Так что если вы являетесь обладателем болей обоих типов, больно вам будет и при наклонах вперед, и при откидывании назад — либо одновременно, либо попеременно, как уж сложатся дела. По правде говоря, я часто удивляюсь тому, что такие вещи случаются не слишком часто. В конце концов, то же самое высыхание, вызывающее вспучивание одной из сторон диска, ведет к потере его высоты и к изнашиванию позвоночных суставов. Пожалуйста, вот вам комбинация 1+2! Тем не менее у большинства людей отчетливо преобладает один из типов, и именно он и предопределяет тактику лечения.

Причины болей типа 3

Изношенный диск, как будто ему мало неприятностей типа 1 и типа 2, может стать еще и причиной болей типа 3 — защемления нервов. Когда центр диска теряет влагу и кости смещаются, внешняя его оболочка выпячивается наружу и может поэтому стать прямой или косвенной причиной давления, оказываемого на нерв.

Перед тем как начать разъяснять подробности процесса, мне хотелось бы вставить словечко относительно терминологии, на случай, если кто-нибудь начнет вовлекать вас в игру «Говорим по-докторски». В этой книге я использую выражения «вспучившийся диск» и «выступающий диск» как равноценные термины.

Рис. 13. Диск, вспучившийся в задней части и защемляющий корешок нерва — вот вероятная причина болей типа 3. Поскольку корешок нерва испытывает прямое воздействие, боль острее ощущается в ноге, чем в спине.

Я выбрал их потому, что они вполне понятны и не нуждаются ни в каких дополнительных пояснениях. Однако может случиться, что ваш врач для описания того же самого явления воспользуется каким-нибудь другим термином. Он может сообщить о грыже диска, о его прободении, разрыве, выпадении, трещине, раздувании... Все это одно и то же. Вам могут сказать, что диск секвестрировался, то есть диск настолько раздуло, что какая-то его частичка оторвалась. Это просто еще одна стадия того же самого процесса.

Как мы уже знаем, одна из сторон каждого диска располагается очень близко к тому месту, где главная нервная ветвь покидает позвоночный канал. Если эта сторона диска начнет хоть немножко выступать, она с легкостью может коснуться нерва. Любой незначительный контакт в форме касания, потирания или сжатия способен вызвать острую боль. Таким образом, диск может оказать прямое давление на нервный корешок. (Непрямое воздействие диска на нерв имеет место при болях типа 4, и этот вопрос мы рассмотрим в следующем разделе.)

Когда нерв зажимается диском, проблема становится вдвойне сложной. Кроме физического давления, испытываемого нервом, он подвергается и химическому раздражению, вступая в контакт с ядром диска. В центре диска содержится вещество, которое, как ни странно, весь остальной организм отказывается

Рис. 14. Когда прорывается наружная оболочка диска, его ядро выступает наружу, соприкасаясь с корешком нерва. В редких случаях от ядра может оторваться небольшой фрагмент, который попадает в позвоночный капал.

принимать за свое и потому пытается с ним бороться. Такая попытка вызывает сильное воспаление и пронзительную боль. Поскольку раздражается в основном нерв, а не диск или сустав, и поскольку эти симптомы проявляются по пути следования нерва, основным источником боли становится не спина, а нога.

Тот самый отрыв частицы диска, о котором говорилось двумя абзацами выше, достаточно редко встречается у людей с защемленным нервом, а они, в свою очередь, составляют явное меньшинство тех, кто страдает от болей в спине. Тем не менее мне доводилось встречать много случаев разрыва диска, и диагностирование их бывает сложной задачей. Когда этот маленький кусочек диска отрывается и втягивается в канал нерва, врача могут привести в замешательство наблюдаемые им проявления. Сам диск, освободившись от давления, вызвавшего его вздутие, теперь почти не вызывает боли. Отделившийся фрагмент диска, не будучи связанным с организмом нервами, вообще ничего не чувствует. А вот нерв, получая раздражение от оторвавшегося кусочка, может демонстрировать странный набор симптомов. Если кусочек диска примостился в нервном канале, например под суставом, боль будет усиливаться при отклонении назад (симптом типа 2) и в то же время будет несомненным наличие раздражения нерва и боль в ноге, характерная для типа 3. Когда дело доходит до диагностики, секвестрированные диски представляют известную трудность. Кроме того, это как раз те самые редкие случаи болей в спине, при которых может потребоваться хирургическое вмешательство. Самый простой способ прекратить странствия кусочка диска, вызывающие кучу неприятностей, — это хирургическое его удаление.

Хотя я уже подчеркивал, что ущемление нерва не обязательно вызывает более сильную боль, чем боли типа 1 и 2, можно наверняка сказать, что боли в ноге типа 3 бывают очень острыми. Особенно живо я помню несчастного мужчину, клерка лет сорока, который клялся, что единственное терпимое для него положение — на четвереньках.

Этот человек был уже госпитализирован, когда я впервые увидел его. Он почти все время упорно стоял на четвереньках. Он пребывал на четвереньках в постели. Он принимал пищу, стоя на четвереньках. Он отправлялся в ванную и возвращался оттуда на четвереньках. Весь медицинский персонал отделения считал его каким-то эксцентриком. Однако, как ни странно, при исследовании выявились признаки, которые нельзя было игнорировать и которые этот человек при всем желании не мог бы симулировать. Можно было сделать единственное заключение: подобно многим людям с болями типа 3, этот страдалец обнаружил, что боль ослабевает, когда он прогибает спину. А поскольку боль в ноге была исключительно острой, большую часть времени он стоял на четвереньках, позволяя силе тяготения изгибать за него его спину. И действительно, мы обнаружили, что у этого мужчины был вспученный диск, оказывающий давление на нерв, — состояние, которое можно снять хирургическим путем. Мы прооперировали его и избавили от боли типа 3.

Когда имеет место раздражение нерва, боль вспыхивает вдоль всего нервного ствола и всех его ответвлений. Создается впечатление, что боль частично исходит из других частей тела, обслуживаемых данным нервным стволом, например, из бедер или икр. Все четыре типа распространенных болей в спине дают симптомы, связанные с ногами, но лишь тип 3 с его смесью острого воспаления и прямого давления на нервный корешок может вызывать столь пронзительную и неожиданную боль в ноге. Это единственное состояние, которое действительно можно определить как «седалищное». О тестах, позволяющих определить наличие прямого раздражения нерва, говорилось в начале главы 4.

Причины болей типа 4

Четвертый тип распространенных болей в спине и ногах тоже является результатом сплющивания диска, вызванного его высыханием, старением и повседневным функционированием. По мере того как диск становится все более плоским, раздуваясь в ширину, соседние позвонки значительно сближаются. Как мы видели ранее, корешки нервов выходят из позвоночного канала через просветы между парами позвонков. Места их выходов являются не какими-то отверстиями, а просто просветами. Когда эти просветы сужаются, может произойти защемление проходящих через них нервов. Защемляют их, конечно, кости, но неприятности начинаются с диска, поскольку он перестает удерживать кости на нужном расстоянии друг от друга. Такое сужение спинного канала часто называют спинальным стенозом — еще одно из словечек на «докторском», которое звучит очень страшно, хотя таковым не является. «Стенозный» означает попросту «узкий», и если вам сообщают, что у вас узкий позвоночный канал, пугать это должно не больше, чем если вам скажут, что у вас тонкие волосы. Кроме того, проблему представляет не сам тесный канал, а отсутствие в нем места для нервов.