Миелография
Миелография, подобно томографии, вышла из обихода во многих научных центрах, где исследуются проблемы позвоночника, и на смену ей пришли методики компьютерной томографии и ядерного магнитного резонанса. Тем не менее она остается образцом, в сравнении с которым оцениваются другие методики исследования нервной системы. Миелография использует рентген в сочетании с введением контрастного, то есть непрозрачного для лучей, вещества.
Исследование начинается с инъекции такой жидкости в оболочку, окружающую спинной мозг и корешки нервов. Пациент лежит на столе, наклон которого можно менять, и по мере того как делаются очередные рентгенограммы, стол наклоняется то вперед, то назад, так что введенный материал медленно растекается вдоль позвоночника, заполняя пространства, окружающие каждый нерв. Жидкость на снимках выглядит белой, а те места, где ее проходу препятствуют наросты или раздувшиеся диски, проявляются темными пятнами. Самих дисков на миелограмме не видно, но косвенным образом на ней хорошо прорисовывается дефект дисков, оказывающих давление на оболочку нервов.
Метод этот не является безошибочным. Он может показать дефект диска, который на самом деле не является причиной ваших болей. В других случаях вспученный диск может не выявиться на миелограмме, поскольку он оказывает давление на нерв в той части оболочки, куда вообще не проникла контрастная жидкость. Миелограмма всегда показывает норму в случаях болей типа 1 и 2, так как при них не отмечается защемления нервов.
Миелографией следует пользоваться очень осторожно. У некоторых людей она вызывает головные боли, обычно проходящие после суток пребывания в постели. Тем не менее такие головные боли могут затянуться и ощутимо мешать человеку в течение неопределенно длительного периода времени. Справедливо или несправедливо, но некоторые пациенты обвиняют миелографию в ухудшении своего состояния. Даже если это несправедливое обвинение, для пациента, который верит в его справедливость, возникает проблема.
Я уверен, что миелографию не следует использовать как повседневный метод диагностики, за исключением тех случаев, когда состояние пациента не может быть диагностировано менее радикальными методами. Очень полезной она может оказаться при выявлении точной локализации защемленного корешка нерва перед хирургической операцией у пациента, страдающего болями типа 3 или болями типа 4 с преобладанием боли в ноге. В общем и целом, тому, кто не собирается на операцию, миелография не нужна.
Дискограмма
Это еще один метод использования рентгеноконтрастной жидкости. В данном случае, однако, материал вводится прямо в диск, а результат теста оценивается по болевой реакции пациента, а не по рентгенограмме. В нормальном диске инъецированная жидкость удерживается и на рентгенограмме выглядит пятном миндалевидной или чечевицеобразной формы, расположенным посередине между соседними позвонками. Если же диск разорван или сильно изношен, инъецированная жидкость быстро вытекает из него и исчезает.
Это болезненный тест. Анестезия при нем не используется, а заключение врача базируется, главным образом, на способности теста воспроизводить типичный для пациента вид боли. Мне кажется, такой сомнительный ответ не является достаточным доказательством того, что мы выявляем при этом истинный источник боли.
Кроме того, тест трудно проводить: иглу следует ввести точно в нужное место конкретного диска, а затем следует задавать пациенту очень четко сформулированные вопросы. Широко распространенное недоверие к данному тесту объясняется и тем, что рентгенограмма может показать поврежденный диск, не вызывающий болей, или наоборот — нормальный диск, дающий при этом набор симптомов.
Инъекция в корешок нерва
Цель этого теста — выяснить, какой из нервных корней является виновником болей в ноге. Смешиваются контрастная жидкость и местный анестетик, и эта смесь вводится в корешок, находящийся под подозрением. На экране рентгеновского аппарата появляется изображение, подтверждающее, что инъекция сделана в нужный корешок нерва. Анестетик, естественно, делает этот нерв нечувствительным на всем его протяжении, поэтому при исчезновении боли врач может быть более или менее уверен, что обнаружил источник неприятностей.
Проблема состоит в том, что находящиеся по-соседству корешки нервов частично взаимоперекрывают функции друг друга. Вместо того, чтобы точно указать на корешок, который является источником боли, тест может бросить подозрения на «невиновного», который всего лишь передает сообщение своего соседа о боли.
Суставные инъекции
Этот метод, основанный на том же принципе, что и предыдущие, и использующий ту же смесь веществ, помогает выяснить, какой именно сустав вызывает боль. По моему мнению, он более точен, чем инъекции в корешки нервов, хотя и при нем может случиться та же путаница и возникнуть тот же самый вопрос относительно первичного источника болей. Однако и выявление источника болей не решает проблему следующих шагов. Если нет очевидной нужды в хирургической операции (а подобная нужда возникает редко), наиболее разумно применить консервативные методы. А в таком случае не очень важно, какой именно сустав вызывает боль, так что тест попросту не нужен.
Некоторые врачи добавляют в состав смеси стероидные гормоны, чтобы снять воспаление в суставе и облегчить симптоматику. Идея кажется великолепной, но доказательств того, что эта процедура дает устойчивый положительный эффект, пока нет.
Сканирование с помощью компьютерной томографии
Компьютерная томография, или, строго говоря, метод компьютеризированной аксиальной томографии, является хитроумным способом использования рентгеновских лучей. Впрочем, сказать так — это все равно что сказать: космический челнок является усложненной машиной для полетов.
По сравнению с компьютерной томографией изображения, получаемые при обычной томографии, выглядят рисунками пещерного человека. Обычная томограмма делает десяток-другой снимков костей спины, но их интерпретацией должен заниматься человек. Компьютерный сканер на основе этих множественных снимков сам создает картинку поразительной точности, которая легко читается.
Главное достоинство компьютерного сканера состоит в том, что его компьютер умеет выявлять тонкие различия в последовательных рентгенограммах — различия, которые не способен выявить человеческий глаз. Установив различия, компьютерный томограф затем акцентирует их пропорционально исходному уровню, так что их можно видеть невооруженным глазом. Практически это значит, что компьютерный томограф не только не имеет ограничений по выявлению костных структур, но может отображать и мягкие ткани. На компьютерном изображении можно разглядеть мембраны, окружающие нерв, и даже различить внутреннюю структуру спинного мозга.
Компьютер-томограф, «строя свои умозаключения», может продемонстрировать даже то, чего не видел. К примеру, на экране можно получить вид сбоку в такой проекции, которую совершенно невозможно получить при обычной рентгенографии. Делается это на основе нескольких снимков, приведенных во фронтальной проекции на разных глубинах. Выявляя и «запоминая» мелкие различия при разных экспозициях, компьютер может изобразить — действуя дедуктивным методом — картинку, которая получилась бы при реальном рассмотрении объекта сбоку. Компьютер может даже создать, трехмерное изображение позвоночника.
Компьютерное сканирование имеет свои ограничения, и потому иногда его используют в сочетании с миелографией. Как при обычной миелографии контрастный материал заполняет пространство вокруг корешков нервов. Однако компьютерный томограф не просто отображает на экране дефекты заполнения пространства — он действительно показывает диск, вызывающий давление. Именно это иногда не удается сделать, используя одну только миелографию. Компьютерная томография в союзе с миелографией значительно приблизилась к идеалу диагностики, но, тем не менее, не достигла его. И тут на сцену вышел метод ядерного магнитного резонанса.
Метод ядерного магнитного резонанса
ЯМР может дать изображения, недоступные даже для компьютерной томографии/миелографии.
При использовании этого метода тело человека помещают в мощное магнитное поле, интенсивность которого в тысячи раз превышает интенсивность поля Земли. Когда вы лежите в узком рабочем отсеке этой машины, молекулы вашего тела выстраиваются по линеечке, как те железные опилки, которые нам демонстрировали в школьном опыте по физике. Когда эта ситуация стабилизируется, на ваше тело направляют мощный радиоимпульс, на короткий момент выбивающий молекулы из равновесия (эффект схож с тем, который наблюдается при ударе по вращающемуся волчку: волчок в этом случае вначале активно раскачивается, но постепенно возвращается в устойчивое вертикальное положение). Вновь выстраиваясь в стройные ряды, молекулы организма испускают слабые электрические сигналы. Компьютер, настроенный на частоту водорода (эта частота выбрана потому, что данный элемент в больших количествах содержится во всех органах, а его излучения легко выделить), записывает каждый такой разряд, отмечая его интенсивность и местоположение, а затем на основе анализа разрядов синтезирует изображение. В результате головоломных математических вычислений появляется картинка вашего тела, нарисованная содержащимся в нем водородом. (Два атома водорода и один атом кислорода создают молекулу воды, поэтому можно считать, что на самом деле это картина содержащейся в организме воды.) Результат похож на рентгенограмму, но на самом деле картинку генерирует компьютер — как те картинки Юпитера, которые посылал на Землю «Вояджер-2».