Ерра-книжный (стр. 36 из 50)

Данный случай заставляет вспомнить о другом заблуждении. Пациенты полагают, что, если хирург (предположим, я) решает проводить операцию, значит, ничего другого для них он сделать не может. На самом деле я могу оказать пациентам ряд других важных услуг. Я могу провести обследование и поставить диагноз. Я могу руководить консервативными методами лечения. Я могу организовать, а впоследствии уточнить программу восстановления. Я могу также постоянно наблюдать за состоянием пациента, проводить дополнительные обследования и — когда это окажется разумным — изменить используемые методы лечения.

Ограниченность хирургических методов становится ясной, когда вы узнаете, что существует всего два основных типа операций, позволяющих справиться с распространенными недомоганиями спины. Это декомпрессия и стабилизация.

Декомпрессия означает частичное снятие давления, оказываемого в каком-то месте позвоночника на нервы. Существует два типа пациентов, которым нужна хирургическая декомпрессия: те, у кого диск давит на нерв, и те, у кого нерв зажат костью. Как правило, речь идет о диске, располагающемся напротив того места, где данный корешок нерва выходит из позвоночника. Давление может оказываться внутри спинного канала или, как мы говорили ранее, кусочком диска, который оторвался и начал зажимать нерв в выходном просвете. Оба случая относятся к типу 3. В других случаях, относящихся к типу 4, виновником бывает не диск, а выступ кости, зажимающей нерв или перекрывающей канал. При операции удаляется выступающая часть кости и освобождается пространство вокруг нерва, что позволяет восстановить нормальное кровообращение.

Операция, снимающая давление диска, заключается в удалении его части. Операция эта часто, но не точно называется удалением диска или, говоря «по-докторски», дискотомией. Удаление кости, зажимающей нерв, называется ламинэктомией. Поскольку «отомия» значит «прорезание дыры», дискотомия означает прорезание дыры в диске. И поскольку «эктомия» означает «удаление чего-то», ламинэктомия значит удаление лами-ны, то есть крыши позвоночного канала. Большей частью я и выполняю операции дискотомии и ламинэктомии. (Кстати, если удаляется часть кости на задней поверхности позвоночного канала для того, чтобы обеспечить пространство для операции на вспученном диске, все это получает впечатляющее наименование «гемиламинэктомия-дискотомия».) Микродискотомия — это удаление части диска с помощью хирургического микроскопа. Нет ничего дурного в использовании этого инструмента, но мне кажется, что хороший хирург способен провести такую операцию, используя обычную пару увеличительных стекол.

Стабилизация значит исключение возможности движения позвоночника на одном или более его уровнях. Делают это с помощью процесса, называемого замыканием, то есть соединением костей по обе стороны данного диска. Как правило, замыкание выполняют на уровне диска, потерявшего свои амортизационные свойства, или на уровне сильно изношенного и потому болезненного сустава, состояние которого не улучшается со временем и после применения упражнений. Иногда делают замыкание более чем на одном уровне, но с каждым дополнительным уровнем растет риск неудачи.

Всякий раз, проводя операцию по поводу распространенных болей в спине, хирург стремится обеспечить декомпрессию, стабилизацию или и то и другое одновременно. Хотя вы можете услышать от кого-то, что ему проводили диагностическую операцию, речь идет не совсем о том, что может показаться. Еще до начала операции хирург, как правило, знает все, что ему нужно, из истории болезни, из результатов осмотра и результатов различных обследований, если таковые нужны. Ни один компетентный хирург не будет разрезать спину, чтобы покопаться в ней в поисках больного места, хотя, возможно, ему потребуется покопаться на конкретном небольшом участке, чтобы точнее изучить проблему. Никакой разрез не позволит разглядеть что-то большее, чем небольшой участок позвоночника. К тому моменту, когда в руке хирурга окажется скальпель, он обязан в точности знать, куда он хочет попасть и что ему придется делать, когда он туда доберется.

Теперь, возможно, вы задумались о том, каким же образом врач приходит к выводу, что данному пациенту нужна декомпрессия хирургическим методом, а множеству других пациентов — не нужна. Одно важное показание к операции — это отсутствие положительных результатов от консервативных методов лечения (отдыха, упражнений, выработки правильных привычек). О наличии такого показания я сужу не только по жалобам пациентов на непрекращающуюся боль, но и по сохраняющейся слабости мышц, потере рефлексов и пониженной чувствительности кожи в различных частях ног.

Хирургия нужна также пациентам с потерей силы мышц, которую можно назвать либо тяжелой, либо прогрессирующей. О тяжелой речь идет, к примеру, в случае, если пациент не может встать на цыпочки, поскольку потерял способность опускать вниз носок ноги. И, конечно, я назову дефект прогрессирующим, если в течение всего нескольких недель легкая вначале слабость заметно усиливается, несмотря на все предпринятые меры консервативного характера. Тяжелая и прогрессирующая потеря функции нервов отмечается редко, но когда такое происходит, я рекомендую операцию уже на ранних этапах.

Иногда я делаю заключение о необходимости операции, если пациент положительно реагирует на консервативные методы лечения в течение нескольких месяцев, но продолжает страдать от повторных приступов болей в спине и ногах, при которых всякий раз отмечается потеря функций одних и тех же мышц или нервов. В данном случае мое решение о необходимости операции основано на оценке влияния повторных приступов на жизнь данного пациента, а также на оценке способности этого пациента справляться с очередными приступами. Я знаю, что это ненаучный, субъективный подход, но лечение в значительной мере остается искусством, а не только наукой, и иногда нет ничего лучшего, чем здравые рассуждения, основанные на опыте врача.

Кроме специфических заболеваний и серьезных травм спины (которые в данной книге не рассматриваются), есть еще одно состояние, которое побуждает меня предпринимать операцию декомпрессии. Это грыжа центрального диска, исключительно редкое состояние, описанное в главе 8: вспучившийся диск оказывает давление на несколько нервов внутри спинного канала. Это единственный диагноз в области поясничных болей, при котором может потребоваться немедленная операция.

Давайте предположим, что вы — мой пациент, нуждающийся в дискотомии. Что вас ждет в этом случае?

Большая часть ваших анализов будет проведена на амбулаторной основе. Если вам потребуется миелограмма или миелограм-ма/компыотерная томограмма, возможно, их сделают лишь после того, как вы поступите в хирургическое отделение больницы, но все чаще даже эти сложные процедуры проводят амбулаторно.

Накануне операции вы явитесь в больницу для осмотра, и вашу историю болезни посмотрит один из врачей, который направит вас на обычные анализы крови и мочи, если они до сих пор не были сделаны. Возможно, вы получите предоперационный инструктаж от хирургических сестер. Вечером накануне операции вы получите успокаивающее средство и указание ничего не есть и не пить после полуночи. В некоторых больницах, в том числе и в моей, вам могут даже позволить остаться дома до утра операционного дня. Все анализы, тесты и инструкции будут сделаны заранее. Это экономит средства, но, что еще более важно, многие люди гораздо лучше переносят беспокойство, связанное с предстоящей операцией, если ожидают ее дома.

Утром операционного дня вам сделают укол, чтобы вы расслабились перед тем, как вас отведут в операционную. Там вам сделают общий наркоз и уложат лицом вниз на специальную раму, расположенную на операционном столе. Так вы сможете свободно дышать, а к вашей спине будет обеспечен удобный доступ.

Я начну дискотомию, совершив разрез длиной примерно в 2,5 см в поясничной области спины. При необходимости для уточнения места разреза используется рентген. Затем я начну медленно пробираться в глубину, проходя сквозь слои мышц, костей и связок либо обходя их. Устранив небольшую часть гребня позвоночного канала, я доберусь до корешка нерва, а затем и до диска.

Если обнаружатся оторвавшиеся фрагменты диска, они будут удалены. Я стану искать слабое место или дыру, которая наверняка найдется в оболочке диска — как разрыв в автомобильной покрышке, сквозь который выпучивается часть камеры. Наружная оболочка диска очень эластична. Как только из нее выдавится фрагмент ядра, «дыра в покрышке» может закрыться. В этом случае я оставлю оболочку в покое и дам возможность вашему организму начать процесс самоисцеления. Если же разрыв достаточно велик, я постараюсь исследовать внутренность диска (где зачастую оказывается удивительно пусто) ради того, чтобы удостовериться, что там нет других оторвавшихся кусков. В течение нескольких недель это пустое пространство внутри диска безболезненно заполнится, по крайней мере частично, рубцовой тканью.

Рис. 16. Вот как видит операционное поле хирург, проводящий операцию на диске уровня L4—-5. Сняв небольшой участок тканей, немногое можно увидеть в позвоночном канале — лишь одиночный корешок нерва и вспученную часть диска.