Элхонон Голдберг Управляющий мозг: Лобные доли, лидерство и цивилизация Аннотация (стр. 44 из 62)

Аналогия с карманным фонариком предполагает и сцену, которую необходимо осветить. Сцена находится в мозге большей частью в задних отделах коры больших полушарий. Именно они являются структурами, наиболее прямо вовлеченными в переработку поступающей информации. В зависимости от цели, которая стоит в данный момент, определенные части задней коры должны быть приведены в состояние оптимальной активации (быть, так сказать, освещенными фонариком). Выбор этих зон совершается префронтальной корой, которая соответствующим образом направляет фонарик.

Сам фонарик находится в ядрах вентрального отдела ствола мозга, которые могут избирательно активировать обширные корковые области через их восходящие проекции. Префронтальная кора направляет «фонарик» через свои собственные нисходящие проводящие пути в вентральный ствол мозга. И, наконец, префронтальная кора модифицирует свой контроль над фонариком, основываясь на обратной связи, которую она получает от задней коры.

В итоге, внимание лучше всего может быть описано как петлеобразный процесс, включающий сложные взаимодействия между префронтальной корой, вентральным отделом ствола мозга и задней корой (рис. 10.2). Поломка где бы то ни было вдоль этой петли может влиять на внимание, порождая ту или иную форму синдрома дефицита внимания. Первое следствие проводимого сейчас анализа состоит в том, что дефицит внимания является одним из наиболее распространенных последствий повреждения мозга. Второе следствие этого анализа состоит в том, что существует много различных вариантов синдрома нарушения внимания, некоторые из них с гиперактивностью, а другие — без нее.

Рис. 10.2.Лобно-ретикулярно-заднекорковая петля внимания

Префронтальная кора и ее связи с вентральным отделом ствола мозга (рукой, держащей фонарик) играют особенно важную роль в механизмах внимания. Когда мы говорим о синдроме нарушения внимания, мы обычно подразумеваем эти системы. Специфические последствия повреждения этих систем разнообразны. Они могут быть наследственными или приобретенными на ранней стадии жизни. Они могут быть биохимическими или структурными. Не должно удивлять, что СДВ обычно сочетается с некоторыми аспектами нарушения управляющих функций. Когда нарушения управляющих функций значительны, диагноз СДВ становится излишним. Но в легких случаях, когда ухудшение внимания выходит на первый план, а нарушения управляющих функций минимальны, диагноз СДВ поставлен правильно. В большинстве таких случаев присутствует биохимическое расстройство, воздействующее на связи лобных долей, но нет структурного повреждения лобных долей. В некоторых случаях дефицит внимания весьма специфичен и может сосуществовать с высочайшей способностью к планированию и предвидению. Уинстон Черчилль мог бы быть характерным примером этого. Многочисленные биографические описания его поведения содержат явные указания на СДВГ. Но он был человеком, который предвидел опасность Ленина, затем Сталина, затем Гитлера, затем опять Сталина раньше, чем большинство политических лидеров свободного мира, и это едва ли может сойти за отсутствие предвидения.

Дефицит внимания при СДВ обычно выборочен. Он присутствует только при «неинтересных» занятиях, но отсутствует при интересных. Если пациента увлекает задача (компьютерная игра или спортивное событие) и он получает от нее удовольствие, его внимание в порядке. Но внимание пропадает при любой задаче, лишенной немедленного вознаграждения, такой как слушание лекции или чтение учебника. Это наблюдение явно связывает СДВ с дисфункцией лобных долей. Вспомните роль префронтальный коры в постановке целей, волевом акте и отсроченном удовлетворении.

Синдром дефицита внимания существует в многообразных формах. Вспомните, что префронтальная кора функционально разнообразна (левая отличается от правой, дорзолатеральная от орбитофронтальной). Различные анатомические виды дисфункции лобных долей по-разному нарушают внимание. Проводящие пути, связывающие префронтальную кору с вентральным отделом ствола мозга, отличаются сложной биохимией. Повреждение различных биохимических компонентов внутри этих проводящих путей также будет разрушать внимание различными путями.

Теперь рассмотрим компонент «Г». Принято различать просто синдром дефицита внимания (СДВ) и синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Вполне может быть, что гиперактивная форма чаще всего ассоциируется с легкой дисфункцией орбитофронтальной коры и ее проводящих путей. Именно поэтому СДВГ часто ассоциируется с аффективной расторможенностью, обычно наблюдаемой при орбитофронтальном поражении. В противоположность этому, негиперактивная форма скорее всего может быть ассоциирована с легкой дисфункцией дорзолатеральной коры и ее проводящих путей.

Различение СДВ и СДВГ — это только начало. Скорее всего, существуют многочисленные формы дефицита внимания, требующие различных форм лечения. По мере того, как мы больше узнаем о лобных долях и их связях, мы сможем с большей точностью распознавать эти формы и методы их лечения.

Победа над СДВГ: Как австралиец Тоби нашел себя

Тоби любит говорить, что он аномален по определению, так как состоит из трех половинок: наполовину черный, наполовину еврей и наполовину «голубой». Тоби использует слово «черный» в переносном смысле, относя его ко всем цветным людям, и «черный» в данном случае означает не африканец, а полинезиец. Тем не менее, все три «половинки» представляют меньшинства, преследуемые во многих обществах, а Тоби находится на пересечении этих половинок. И это только прелюдия к истории Тоби.

Тоби был усыновлен в возрасте шести дней, так что его точное происхождение неизвестно. Если исходить из информации, полученной от его приемных родителей, и из его собственных исследований, его биологическим отцом был французский еврей, а биологической матерью — маорийка из Новой Зеландии. Они были студентами университета в Сиднее и, очевидно, Тоби был нежелательным результатом свидания, закончившегося насильственным половым актом. Его приемные родители были уэльской парой из среднего класса, эмигрировавшими в Австралию из Великобритании. Они хотели дочь, но усыновили Тоби потому, что их старший ребенок (тоже приемный) был мальчиком, а у них не было отдельной комнаты для девочки. Этот фон «нежеланности» преследовал Тоби всю его жизнь, и он проникновенно рассказал об этом в документальном фильме, снятом о нем много лет спустя. Этот документальный фильм под названием «Псевдоним» встретил хвалебный прием на многих кинофестивалях в Австралии, включая кинофестиваль в Бондаи и фестиваль короткометражных фильмов в Сиднее (оба в 1998 г.).

Тоби был рано развившимся ребенком. Он учился пению, игре на скрипке и танцам. Прославившись своим исключительным талантом, он давал сольные выступления на различных гала-концертах. Но Тоби также был трудным, своевольным ребенком. По многим поводам, когда его родители конфликтовали с Тоби, они практиковали «строгую любовь». Они собирали маленькую сумку с пожитками Тоби и требовали от него уйти из дома и возвратиться только после «раскаяния».

Как можно предугадать, Тоби обходил вокруг квартала, возвращался и стучал в дверь, «раскаявшись» до следующего раза. Но однажды, в возрасте девяти лет, Тоби не вернулся. Вместо этого, в середине ночи, сжимая в руках свою маленькую сумку, он прошагал несколько миль от пригорода, где он вырос, к центру Сиднея. Там он присоединился к другим бездомным детям и начал жить на улице.

Несколько лет Тоби зарабатывал деньги на жизнь детской проституцией. Много лет спустя он взял меня на прогулку по «своему» Сиднею и привел к «Стене Плача», — строению из желтого песчаника, которое служило внешней стеной первой тюрьмы Сиднея, выходившей на Оксфорд стрит, рядом с Сент-Винсентским госпиталем, где собирались малолетние проститутки в ожидании своих клиентов. Вначале мои еврейские чувства были оскорблены кощунственной аналогией, но затем я признал ее горькую точность. На этой стене Тоби показал мне выцветшую надпись «Тоби, 1976», сделанную, когда он жил на улице.

Во всех других случаях, описанных в этой книге, я использую вымышленные имена, чтобы защитить конфиденциальность моих пациентов. Однако «Тоби» в некотором смысле действительное имя. Это одно из многочисленных «боевых имен», использовавшихся Тоби в его профессии малолетнего «сексуального труженика» на улицах Сиднея. Все эти годы Тоби периодически посещал свое граффити, проводя некоторое время в молчании и проверяя, что оно не выцвело или не стерто. Он пригласил меня присоединиться к нему в этом паломничестве к его Стене, и я решил не вмешиваться в сложные эмоции, которые, по-видимому, сопровождали этот ритуал, и просто молча стоял рядом.

За свою жизнь на улице Тоби пристрастился к различным наркотикам — героину, кокаину, СПИДу (speed), барбитуратам и всему другому, что ему удавалось достать. Чувствуя себя все более отчаявшимся и загнанным, в 16 лет Тоби написал эти стихи, «Моя любовь к госпоже Грех», сравнивая свое пристрастие к наркотикам с «госпожой Грех»:

Печальная история родилась

Из моей любви к госпоже Грех.

История тревог и мучений,

И одиночества.

Моя госпожа вошла в мою жизнь

Однажды ночью, когда я был один,

И уютно устроилась

В пустоте моего сердца.

Первый год был фантазией, сказкой.

Второй голубой каруселью.

На третий год начали появляться симптомы,

На четвертый, заговорили об этом все друзья.

Но я все боготворил мою госпожу,

И в один из дней сделал ее моей женой.