Учебно-методическое пособие к практическим занятиям и самостоятельной подготовке по внутренним болезням для студентов (стр. 4 из 7)
Таблица 2
ПРИЧИНЫ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА
| Основные | Менее частые | |
| Транссудаты (застойные выпоты, | Сердечная недостаточность | Нефротический синдром Цирроз печени |
| диспротеинемичес-кие выпоты) | Перитонеальный диализ Микседема | |
| Экссудаты воспалительные- | Парапневмонический выпот | Поддиафрагмальный абсцесс Вирусная инфекция |
| плевриты (инфекционные) | Туберкулез | Грибковые поражения (плевриты при кандидамикозе, актиномикозе, аспергиллезе, бластомикозе) Паразитарные заболевания (амебиаз, эхинококкоз) |
| Экссудаты воспалительные- | ТЭЛА, аллергические | ТЭЛА, диффузные заболевания соединительной ткани (ревматизм, |
| плевриты | РА, СКВ, СКД и др.). Панкреатит. | |
| (неинфекционные) | Аллергические (лекарственная | |
| аллергия, экзогенный аллергический | ||
| альвеолит и др.). Асбестоз. | ||
| Синдром Дресслера | ||
| Бластоматозный экссудат | Опухоли средостения (саркома, лимфосаркома), бронхогенный рак, рак молочной железы, желудка, лимфома, лейкоз, лимфогрануломатоз, | Мезотелиома Синдром Мейгса (Фиброма яичников с асцитом, гидротораксом – преимущественно правосторонним) |
| Гемоторакс | Травма | Спонтанный пневмоторакс. |
| гемоторакс (нарушения гемостаза), геморрагические диатезы, | ||
| лучевая терапия, ожоги и др. | ||
| Хилоторакс | Лимфома, карцинома, | Лимфангиолеомиоматоз |
| Травма. |
РА – ревматоидный артрит; СКВ – системная красная волчанка; СКД – системная склеродермия
Схема №1
ПАТОГЕНЕЗ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ
Таблица 3
ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ
| Признак | Транссудат | Экссудат |
| Внешний вид жидкости | прозрачная | прозрачная, мутная, кровянистая |
| Цвет | светло-желтый | серозный – светло-желтый |
| гнойньй- серовото-белый, желто-зеленый | ||
| геморрагический- розовый, темно-красный, бурый | ||
| хилезный - типа "молоко" | ||
| Плотность (уд. вес) | менее 1015 | более 1018 |
| рн | 7,2 | менее 7,2 |
| Белок (абс. кол-во) Соотношение плевральная жидкость/ плазма | менее 25 г/л менее 0,5 | более 30 г/л более 0,5 |
| ЛДГ Абсолютное количество Соотношение плевральная жидкость/плазма | менее200 ЕД/л (1,6 ммоль/л) менее 0,6 | более200 ЕД/л (1,6 ммоль/л) более 0,6 |
| Уровень глюкозы Соотношение выпот/плазма | равен содержанию в сыворотке 1 или более | чаще менее 3,33 ммоль/л менее 0,5 |
| Холестерин: соотношение плевральная жидкость/плазма | менее 0,3 | более 0,3 |
| Лейкоциты | менее 1х109/л (до 15 в п/з) | более 1x109/л (более 15 в п/з) |
| Количество эритроцитов | менее 5000 в 1 мл (3-5 в п/з) | вариабельно |
| Мезотелий | много | единичные клетки или отсутствует |
Таблица 4
ОСНОВНЫЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА
| Признак | Туберкулезный плеврит | «Застойный» гидроторакс | Раковый плеврит | Неспецифический плеврит (мета- и |
| (транссудат) | парапневмоничес- кий) | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Возраст | Чаще молодой, до 40 лет | Старше 60 лет | Старше 40 лет | Любой |
| Особенности анамнеза | Контакт с больными туберку лезом, туберкулез в прошлом, инфи- цирование МБТ, локальная форма туберкулеза в | Заболевания сердечно-сосуди- стой системы с явлениями декомпенсации | Чаще у курящих мужчин. Наличие в анамнезе хронической бронхо-легочной патологии | Переохлаждение, грипп, пневмония, абсцесс, воспалительный процесс в брюшной полости |
| настоящее время | ||||
| Жалобы | Нерезко выраженные сим- птомы интоксика- | Одышка, чувство тяжести в грудной клетке, боли | Тупые нарастающие боли | Синдром основного заболевания |
| ции (общая слабость, ночная | Стенокардитичес- кого характера, | в груди, сухой мучительный | ||
| потливость, субфебрилитет, снижение аппети- та, исхудание). | периферические отеки. Субъективные и объективные | кашель при локализации рака в крупных брон- хах. Одышка. | ||
| Боли в начальном | признаки наличия | |||
| периоде заболева- ния | жидкости в пери- карде и брюшной | |||
| полости (могут быть) | ||||
| Анализ крови | Выраженный палочкоядерный | Без изменений | Нередко анемия, лимфопения, | Лейкоцитоз, нейтрофильный |
| сдвиг нейтрофи- лов при | увеличение СОЭ | сдвиг, ускорение СОЭ | ||
| нормальном или | ||||
| умеренном повышении | ||||
| содержания лейкоцитов, | ||||
| лимфопения, наклонность | ||||
| к моноцитозу, увеличение СОЭ | ||||
| Плевральная жидкость | Светло-желтая, прозрачная. Удель ный вес более1018 -1020, белок более 30 г/л, проба | Бесцветная, иног- да бледно-желтая, прозрачная. Белок менее 30 г/л. Удельный вес | Геморрагическая, прозрач- ная или мутная. Белок - более 30 г/л, относитель- | Зеленоватая, прозрачная или мутная. Белок - 30 г/л и более; про-ба Ривальта – поло- |
| Ривальта - положи | 1008-1015. Проба | ная плотность - | жительная. | |
| тельная. Лимфоци ты, плазматичес- | Ривальта- отрица- тельная. Клеток - | 1018, проба Ривальта -положи | Полинук- | |
| кие клетки, можно обнаружить МВТ. Низкое количес- во мезотелия | мало, мезотели- альные клетки, лимфоциты, эритроциты | тельная. Жидкость - сте- рильна. Атипич- ные клетки, мезо- | леарные нейтрофилы, мо- ноциты | |
| (5-10%) | телий, макрофаги, | |||
| элементы крови | ||||
| Динамика выпота после | Не нарастает | Увеличивается только при нарас- | Может вновь быстро нарастать | Не нарастает |
| эвакуации жидкости | тающей деком- пенсации | |||
| Данные рентгено- логического | Чаще односторон- ний. Характерные для туберкулеза | Чаще двусторон- ний выпот, изме- нены контуры | Расширение корней из-за метастазов, | Появление экссудата на фоне пневмонической |
| обследования | изменения в лег- ких и прикорне- вых лимфатичес- ких узлах, часто | сердечной тени, расширены и бес- структурны корни легких. Измене- | наличие прикор- невой инфильтра- ции, признаки ателектаза, опу- | инфильтрации легких |
| большое количес- тво жидкости, сме | ние легочного рисунка преиму- | холевого узла, деформация про- | ||
| щение средосте- ния в здоровую сторону | щественно по интерстициально- му типу | света бронха | ||
| Бронхоскопия | Туберкулез бро- нхов, рубцовые | Не проводится | Рак бронха, если он является при- | Часто диффузный катаральный эндо- |
| изменения | чиной карцино- матоза плевры | бронхит, локальное выделение гнойно- го секрета | ||
| Реакция на туберкулин | Положительная или резко | Отрицательная или слабо | Отрицательная | Обычно отрицательная |
| (проба Манту 2ТЕ) | положительная | положительная | или слабо положительная | |
| Биопсия плевры | Туберкулезные бугорки с творо- | Не показана | Элементы опухо- ли. Например: в | Не информативна |
| жистым некрозом в центре, клетка- | толще соедини- тельной ткани | |||
| ми Лангханса | комплексы и тя- | |||
| жи атипичных полиморфных | ||||
| эпителиальных клеток- низкодиф- | ||||
| ференцирован- | ||||
| ный рак. |
Таблица 5
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЛЕВРИТОВ
| по этиологии | по характеру экссудата | по течению | по распространенности |
| 1.инфекци- онные | 1.фибринозные (сухой плеврит) | 1 .острый | 1.диффузный |
| 2.неинфек-ционные | 2.серозно- фибринозные | 2.подострый | 2.осумкованный |
| 3.серозные | 3.хронический | • верхушечный | |
| 4.гнойные | • паракостальный | ||
| 5. гнилостные | • костно-диафрагмальный | ||
| 6.геморрагические | |||
| 7.эозинофильные | • базальный | ||
| 8.холестериновые | • парамедиастинальный | ||
| 9.хилезные | • междолевой |
Таблица 6