Поскольку в значительной части случаев мезотелиома плевры характеризуется более-менее продолжительным латентным периодом течения, важное значение приобретает установление анамнестических свидетельств, указывающих на имевший место контакт (чаще, профессиональный) с асбестовой пылью. Рентгенологические данные нередко оказывают существенную помощью в установлении диагноза заболевания. При этом особое значение приобретает использование рентгенокомпьютерной томографии, позволяющей достаточно четко оценить характер вовлечения в процесс плевры. При поражении париетальной плевры определенное значение имеет метод ультразвуковой диагностики. Так, в 1/3 случаев могут обнаруживаться асбестзависимые поражения контрлатерального гемиторакса: кальцификация плевры, утолщение плевры, плевральные бляшки. Однако рентгенологическая картина при мезотелиоме не является патогномоничной (рис. 5). Многие опухоли метастазируют в плевру, и диагноз злокачественной мезотелиомы в конечном счете основывается на данных скрупулезного гистологического исследования.
В редких случаях, когда удается верифицировать диагноз болезни на ранних ее этапах, возможно радикальное хирургическое лечение - плевропневмонэктомия. К сожалению, у большинства пациентов диагноз устанавливается со значительным опозданием, что предполагает проведение лишь паллиативного лечения (адекватное обезболивание, повторная плевральная аспирация). Не существует эффективных методов химиотерапии и лучевого лечения при мезетелиоме. Проспективные наблюдения свидетельствуют, что медиана выживаемости среди основной массы больных составляет сегодня около 12 месяцев с момента появления первых клинических симптомов мезотелиомы.
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ТОРАКОЦЕНТЕЗА
Терапевтические мероприятия при симптомокомплексе свободной жидкости в плевральной полости направлены на лечение основного заболевания. При сдавлении легких жидкостью и нарушении дыхания необходима пункция плевры (торакоцентез) с медленным удалением содержимого плевральной полости.
Прокол плевры производится в 8-ом или 9-ом межреберных промежутках на середине расстояния между лопаточной и задней подмышечной линиями (Рис. 6), где толщина выпота является, как правило, наибольшей. В отдельных случаях для уточнения максимального слоя жидкости необходимо уточнить место прокола с помощью УЗИ непосредственно перед выполнением процедуры (Рис. 7). Кожа в зоне прокола предварительно обрабатывается спиртом и йодом. Игла проводится к плевре по верхнему краю нижележащего ребра во избежание повреждения нервно-сосудистого пучка (Рис. 8), который расположен в бороздке, проходящей по нижнему краю ребра. Прокол париетальной плевры ощущается как провал в пустоту. Для того чтобы игла не прошла на большую глубину и случайно не поранила легкое, ее продвижение ограничивается накладыванием указательного пальца на определенном расстоянии от ее конца.
Приложение 2
ПРОБА РИВАЛЬТА
Проба Ривальта используется для ориентировочного отличия экссудатов от транссудатов. Она основана на появлении помутнения при добавлении в раствор уксусной кислоты капли экссудата с относительно высокой концентрацией белка (Рис. 9, 10). В цилиндр емкостью 100 мл наливают дистиллированную воду и подкисляют ее 2–3 каплями ледяной уксусной кислоты. Затем в цилиндр добавляют по каплям исследуемую жидкость. Если при этом появляется своеобразное помутнение раствора в виде белого облачка, опускающегося на дно цилиндра (Рис. 9), говорят о положительной пробе, характерной для экссудата. Если падающие капли быстро и бесследно растворяются (Рис. 10), это расценивают как отрицательную пробу (транссудат).
Определение физико-химических свойств плеврального выпота в большинстве случаев (хотя не всегда) позволяет дифференцировать транссудат и экссудат.
Приложение 3
ПЕРКУТОРНЫЕ ФЕНОМЕНЫ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА
Небольшое количество жидкости легче обнаружить легкой, но не слишком тяжелой перкуссией. Определение точной верхней границы затруднительно при перкуссии, поскольку распределение жидкости между двумя плевральными листками напоминает форму косовосходящего клина. Кроме того, как описал Дамуазо (Damoiseau), верхняя граница плоскости жидкости является кривой, а не прямой линией, которая более детально была описана Эллисом (Ellis) (сейчас называют линией Эллиса – Дамуазо (Рис. 9, 10). Гарлянд (1874) подтвердил наличие небольшой области относительного резонанса, недалеко от верхней части выпота, и рядом с позвоночником (сейчас называется треугольником Гарлянда). Позднее Раухфус и Грокко описали наличие зоны тупости паравертебрально, имеющей форму равностороннего треугольника (треугольник Раухфуса - Грокко).
Список литературы
1. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей в 4 т. / Под ред. Н.Р. Палеева. Т.2. Частная пульномология. – 2001. - С. 344-355.
2. Болезни плевры. / Лайт Р.У. Пер. с англ. М. Медицина, 1986., 370 с.
3. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных,- М.: ГЭОТАР-К49 Медиа, 2005,- С. 126-130
4. Основы пульмонологии: руководство для врачей. / Под редакцией А.Н. Кокосова. М: Медицина; 1976.- С.279-287.
5. Пневмонии. Дифференциальный диагноз в пульмонологии. / Яковлев С.В., Алексеев В.Г. М: Высшая школа. 2002. – 287с.
6. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Руководство для практикующих врачей / Под ред. Чучалина А.Г./. - М.: Литтерра, 2004.-Т.5, С.348-357.
7. Синдромная диагностика и базисная фармакотерапия заболеваний внутренних органов. Том 1. / Под ред. Г.Б. Федосеева, Ю.Д. Игнатова.- Санкт-Петербург: Нордмедиздат, 2004. - С.250-264.
8. Чучалин А.Г. Плевра: патофизиологические и клинические аспекты. // Пульмонология -1999.-№1 - С.6-11.
9. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия осложненной пневмонии. // Consilium medicum, 2001, т.3, №3, С. 145-148.