3) на 3-м этапе практики становятся полностью самостоятельными, арендуя или выкупая или выкупая долю государственной или муниципальной собственности на основе кредитов или других финансовых механизмов.
• В ходе реформы появились и такие структуры, которые лишь по названию являются учреждениями общей врачебной практики, а по сути ничего общего с ними не имеют. Преобладают так называемые акушерско-педиатрическо-терапевтические комплексы, являющиеся вариантом бригадной организации труда нескольких врачей специалистов.
По мнению некоторых ученых, "половинчатое" реформирование заложено уже в самом приказе №237 МЗ РФ трактующем понятие "врач общей практики" как переходную степень между участковым и семейным врачом.
5 Организация общей врачебной практики за рубежом.
Как правило, в западных странах врачи общей практики не являются работниками, нанятыми по договору трудового найма. Врачи общей практики заключают с местными органами управления здравоохранением договор на оказание медицинской помощи населению; таким образом они в значительной степени не зависимы в принятии решений, касающихся ведения больных.
Кроме того, в этих же странах имеют значительный вес ассоциации врачей общей практики, которые занимаются вопросами, касающимися разработки стандартов диагностики и лечения, лицензирования медицинской деятельности, правовой защиты врачей и некоторыми другими
Последипломная подготовка врачей общей практики длится 3-5 лет, причем обязательным также является периодическое повышение квалификации для врачей общей практики в этих странах.
От врачей общей практики требуется обеспечение круглосуточной доступности первичной медицинской помощи. Однако в первой мере это осуществимо лишь в случае групповой практики, когда возможна организация графика дежурств каждого из врачей.
Возможность выбора лечащего врача, как одно из основных прав пациента, представлено достаточно широко в западных странах, однако, в отличии от российской модели, существует ряд ограничений. Так, врач вправе отказать в регистрации пациенту, если тот проживает слишком далеко от места работы врача.
Врач общей практики может работать один (соло - практика или одиночная), в партнерстве с другим врачом (партнерство) или с несколькими врачами (групповая практика). До настоящего времени остается высокой доля одиночных практик, которые в основном функционируют в сельской местности с относительно низкой плотностью населения.
Однако более рациональной признана организация первичной медицинской помощи по принципу групповых практик или центров здоровья. Такие центры объединяют 5-7-9 врачей, медицинских сестер, иногда социальных работников.
В последнее время наблюдается тенденция распространения именно групповой практики.
Некоторые сравнительные данные о работе врачей общей практики в Нидерландах, Великобритании и России приведены в таблице.
| Параметры | Нидерланды | Великобритания | Россия |
| Среднее число пациентов, посетивших офис врача общей практики в неделю | 160 | 150 | 60-90 |
| Посещение врачом общей практики пациентов на дому, в среднем в неделю | 5-8 | 15-20 | 30-40 |
| Средняя длительность приема одного пациента, минуты | 8 | 9 | 20 |
6 Подготовка врачей общей практики.
В условиях РФ сложилось два пути подготовки врача общей практики. Один из них - подготовка в течении 2-3 лет по специальной программе на основе базового медицинского образования. Другой путь - переподготовка стажированных врачей разных специальностей (в первую очередь терапевтов и педиатров). Для этих целей могут быть использованы циклы тематического усовершенствования в медицинских вузах, академиях после дипломного образования, институтах и факультетах повышения квалификации. При этом используется очная подготовка продолжительностью циклов от 1 до 3 месяцев либо очно - заочная - от3 до 6 месяцев.
7 Финансирование и оплата труда ВОП.
В мире существуют несколько вариантов финансирования и оплаты труда такого врача.
1). Врач общей практики является фондодержателем, т.е. финансируется на численность прикрепленного населения с включением в норматив финансирования части затрат на другие виды мед. помощи (специализированную, стационарную).
Такая система существует в Великобритании, но уже сейчас вызывает много нареканий, главное из которых - нежелание врача общей практики делится с "узкими" специалистами.
2). Гонорарный вариант, существует в США, Канаде, Голландии и многих других странах. Этот принцип оплаты приводит к резкому удорожанию врачебной помощи, поскольку врачу выгоднее несколько раз принять пациента, чем за один прием проконсультировать по всем его жалобам.
3). Заработная плата, применяется в России, Норвегии (где она очень высокая) и в частичном варианте в других Скандинавских странах. Такая форма оплаты, как правило, сопровождается обезличиванием труда, уравниловской, отсутствием материального стимула, заинтересованности и финансовой ответственности за пациента.
Какой из вариантов финансирования общей врачебной практики для России является более предпочтительным? Согласно рекомендации Республиканской конференции 30-31 мая 1995 г. (с участием ВОЗ на базе НПО "Межсоцэкономинформ") наиболее приемлемым является частичное фондодержание. Оно предусматривает разделение подушевого норматива на несколько частей:
1) для финансирования общей практики;
2) специалистов в поликлинике;
3) стационарной помощи.
В настоящее время существует определенный дисбаланс в финансировании стационарной и амбулаторной служб: расходы соотносятся как 80:20. В перспективе эти пропорции должны изменится как 35:65.
• Что же касается оплаты труда врачей, то Ю.М. Комаров предлагает внедрить контрактную систему, которая бы учитывала численность и состав прикрепленных пациентов, виды и объемы оказываемой помощи (базовая часть контракта), а также дополнительные услуги: прием на дому, визиты на дом и т.д. (дополнительная часть контракта за дополнительную плату).
Принцип расчета оплаты труда врача прост: чем больше детей и пожилых - больше оплаты, т.к. эти пациенты требуют больше знаний.
• Главное, как считает Комаров Ю.М. , чтобы в процессе преобразований не повторить опыт бесконтрольной приватизации аптечных учреждений и сохранить общественный характер здравоохранения.
Рекомендуемая литература:
1. Денисов И.Н. Семейная медицина. Ситуация в России.// Медицинская кафедра. - 2003. -№2. - с. 28-30.
2. Вахлаков А.Н. От земской медицины к современной модели врача общей практики // Медицинская кафедра. - 2003. - №2. С. 30-32.
3. Лаврищева Г.А. Организация службы общей врачебной практики (семейного врача) в структуре здравоохранения Ступинского района Московской области // Медицинская кафедра. - 2003. - №2. - с. 32-34.
4. Кича Д.И. Семья как пациент врача общей практики (семейного врача) // Медицинская кафедра. - 2003. - №2. - с. 35-39.
5. Амброзевич Е.Г. Семейная медицина: техническое оснащение. - Медицинская кафедра. - 2003.-№2. -с. 39-41.
6. Куктевич А.В. Врач общей практики (семейный врач) - каким ему быть в современных условиях // Медицинская кафедра. - 2003. - №2. - с.142-149.
7. Ютанова И.И. Нормативная документация для медицинской сестры общей практики // Медицинская кафедра. - 2003. - №2. - с. 150-152.