Учебно-методическое пособие
Тема: Организация общей врачебной практики (семейная медицина)
Составитель: доцент О.А..Мальцева
Рецензент: профессор С.А.Куковякин
Место проведения: кафедра общественного здоровья и здравоохранения ФПК и ППС
Продолжительность: 6 учебных часов.
Основные формы обучения: лекция, семинар, семинар-дискуссия.
Цель: усвоение слушателями основных положений организации первичной медико-санитарной помощи населению по типу врача общей практики (семейного врача), знакомство с нормативными документами, регламентирующими деятельность врача общей практики (ВОП) (семейного врача (СВ)), совместное обсуждение и решение проблем оптимизации перехода к общей врачебной практике (семейной медицине).
Основные вопросы:
1) Семейная медицина. Ситуация в России. Необходимость данной реформы.
2) Общая врачебная практика – одна из форм организации первичной медико-санитарной помощи, штатные нормативы отделения (Центра) общей врачебной (семейной) практики.
3) Основные нормативные документы, регламентирующие деятельность ВОП (СВ).
4). Опыт внедрения общей врачебной (семейной) практики в систему амбулаторно-поликлинической службы России.
5). Организация общей врачебной практики за рубежом.
6). Подготовка врачей общей практики.
7). Финансирование и оплата труда ВОП.
8). Рекомендуемая литература.
1. Семейная медицина. Ситуация в России. Необходимость данной реформы. (президент Российской ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) - акад. РАМН И.Н. Денисов).
1). Под семейной медициной понимают систему медицинских услуг, при которой человек и член его семьи находится под постоянным наблюдением одного врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь по всем видам заболеваний, и привлекающего, по мере необходимости, для консультации специалистов в определенных областях медицины.
2). Ухудшение здоровья населения страны стало одной из причин того, что Россия превращается из донора рабочей силы в реципиента. И если демографическая ситуация не изменится, то уже в ближайшее время мы будем нуждаться в дополнительной рабочей силе в 2-3 млн. человек. Поэтому реорганизация системы здравоохранения страны в целом и формирование корпуса врачей общей практики (семейных врачей) как основного звена помощи населению, является государственной задачей.
3). История земской медицины, земского (участкового) врача говорит о том, что если бы не прервали традицию, не ушли от участкового (земского) врача, который по многим параметрам очень близок ВОП (СВ), нам бы не потребовалось столько усилий при проведении реформы.
Примечание: Как известно, семейная медицина не является абсолютно новой формой медицинского обслуживания для России.
• В 1600 г. при дворе Бориса Годунова появились первые семейные доктора, в задачу которых входило лечение царской фамилии. Позднее при царе Михаиле Федоровиче, сфера деятельности придворной медицинской службы существенно расширилась: врачи стали пользовать бояр, царский двор, высшее военное начальство.
• Земская медицина с 1864 г.
• В советский период семейный принцип врачебного обслуживания не был забыт, однако был доступен ограниченному контингенту в рамках элитных врачебных подразделений Лечсанупра Кремля ( позднее Четвертого главного управления при Минздраве СССР).
• Как относительно массовое явление общая врачебная практика в нашей стране начала формироваться с конца 80-х годов. Сначала в экспериментальном порядке, а затем на плановой основе после выхода приказа МЗ РФ от 26.08.1992 г. №237 " О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)". Приказом были введены специальность и должность врача общей практики (семейного врача), положение и квалификационная характеристика врача и медицинской сестры общей практики, типовые учебные планы и программы профессиональной подготовки специалистов.
С момента обнародования приказа МЗ РФ №237 вокруг фигуры врача общей практики не перестают кипеть страсти. Сторонники видят в нем спасителя нации, а противники считают могильщиком амбулаторно-поликлинического звена существующей системы здравоохранения.
4). Разрыв старой системы, включающей профилактику, диагностику и лечение, привел к тому, что медицинская помощь в настоящее время работает на синдром боли. То есть человек обращается к врачу лишь тогда, когда у него что-то болит, в то время как профилактика является первейшей обязанностью врача общей практики. И это признает весь мир.
5). В свое время включение узких специалистов в поликлиническое звено ставило своей задачей сократить число больных, направляемых в стационар. Но этого не произошло: в России госпитализируется каждый третий, четвертый, пятый пациент, в то время как в мире шестой, седьмой (уровень госпитализации 21 на 100 жителей).
6).Переступая порог любого ЛПУ, наши пациенты повторно проходят все анализы, начиная с общего анализа крови и электрокардиографии. Какое еще государство может позволить себе столь расточительное дублирование?
7).Планировали сократить число вызовов скорой медицинской помощи. Что происходит на самом деле? Найдется ли еще государство, где после 18 часов по вызову выезжает врачебная бригада, чтобы сделать пациенту обезболивающую инъекцию? Это посильно фельдшерской бригаде. Однако число таких бригад у нас сократилось в двое, в то время как специализированных - увеличилось на 11 %.
8).Что касается оценки деятельности врача первичного звена здравоохранения то, как и 10-15 лет назад, во внимание принимаются лишь статистические талоны.
9).В системе Минздрава и социального развития РФ работают 630 тысяч врачей. Из них терапевтического профиля - 21%, но участковых терапевтов всего 6 %, участковых педиатров - 4 %, акушеров - гинекологов - 5 %. То есть всего 15%.
10).за 10 лет (1990-1999) число старших должностей увеличилось в целом по стране на 7,2%, число работающих в поликлиническом звене уменьшилось с 44 до 40 %. Можно ли говорить при таких тенденциях о эффективности?
11).кроме того, количество узких специалистов в стационаре и в поликлинике практически сравнялось. Хотя эти ЛПУ работают по разным стандартам и критериям.
12).во все времена 80% специалистов, подготовленных вузами, были терапевтического профиля. Сегодня же обеспеченность врачами - терапевтами первичного звена составляет менее 5 на 10000 жителей, зато узкими специалистами - 13.
13). Возьмем село, где проживает около 30% населения. Еще 20 лет назад вряд ли насчитали бы более 10 участковых больниц без врачей. Сейчас же в каждой шестой сельской амбулатории, в каждой тринадцатой участковой больнице нет врачей. Никаких.
14).Что касается оценок населения, то работой поликлиники удовлетворены лишь 40% населения, а работой узких специалистов - 30%, потому что они проводят обычные общеврачебные процедуры.
15).В США, к примеру, 75% операций делают амбулаторно. Мы же держим человека в стационаре 7-10 дней ради пустяковой операции.
16).Существующим положением не удовлетворено не только население но и сами специалисты. Менее 25% врачей удовлетворены тем, как организована работа в поликлиниках. А все остальные или бы хотели сменить профессию, или не удовлетворены либо удовлетворены частично существующим положением.
17).Конечно же переход к системе врача общей практики (семейного врача) нельзя осуществить за один год, он должен быть поэтапным. И сегодня мы уже имеем некоторый опыт реорганизации первичного звена здравоохранения в стране. Здесь важно все, особенно построение взаимоотношений между участковым терапевтом и его коллегами - узкими специалистами, между участковым терапевтом и врачом стационара (АПТК - комплекс - Тарловская Л.В.
18).ВОП (СВ) должны охватывать диспансерным наблюдение 80% прикрепленного контингента, к этому нужно стремиться. И кое-где это уже есть.
19). Как есть снижение уровня госпитализации (до 30 %) и уменьшение обращаемости в службу неотложной и скорой помощи ( до 40%). Не трудно представить, что это дает в масштабах страны.
20).Нельзя не заострить внимание и на роли медицинской сестры. Именно она должна быть координатором профилактических программ проведения занятий в школах по диабету, астме и другим заболеваниям. Такое решение более перспективно. Поэтому соотношение 1:1 " врач - медсестра" нельзя назвать экономичным.
21).Не менее важный вопрос оснащения ВОП (СВ) для приема больных. На выставке, приуроченной к конференции " Семейная медицина на рубеже веков", было показано все от кабинета врача до "укладки" для врача общей практики, в которой есть даже электрокардиограф, который стоит кстати, не более 10-15 тысяч рублей. ( Укладка - производство Нижний Новгород, вес 3,8 кг, цена 6 тысяч рублей).
22).Далее - стандарты ведения больных. Сейчас появилось не мало клинических рекомендаций, основанной на доказательной медицине: на пульмонологии, гастроэнтерологии, онкологии, гинекологии. Однако все они, как правило, рассчитаны на уровень стационара. А ведь 80% больных должны начинать и заканчивать лечение в условиях первичного звена здравоохранения.
23).Актуальным вопросом остается и определение самой модели ВОП (СВ). В настоящее время продолжается работа над регламентирующими документами, которые могли бы обеспечить оперативную законодательную базу, помочь в создании программ поэтапного перехода к ВОП на областном и муниципальном уровнях. Это в свою очередь станет основой заказа на подготовку ВОП и сестринского персонала.
24).Создан Федеральный центр семейной медицины. Будут организованны центры и в округах. Точкой опоры станут главные специалисты по ВОП, а подготовка будет осуществляться в том числе и при помощи дистанционного обучения.
Российская ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) - президент академик РАМН И.Н. Денисов.
Главный внештатный специалист - Гостева Ольга Алексеевна, г. Кирова - Афанасьева Светлана Ивановна.