Среди атипичных кератоакантом различают гигантские (диаметром более 2 см), стойкие (персистирующие свыше 3 мес) и др. Атипичные кератоакантомы отличаются затяжным течением, редким "самоизлечением" (20%), возможностью трансформации в плоскоклеточный рак. Прогнозировать атипичное течение кератоакантомы возможно на основании обнаружения у больного антигена HLA-A2. Дифференциальный диагноз проводится с плоскоклеточным раком кожи, базалиомой, метастазами рака внутренних органов в кожу.
Лечение: при типичных кератоакантомах — выжидательная тактика в течение 3 мес. в расчете на спонтанную инволюцию; при атипичных — иммунотропные препараты (ароматические ретиноиды, обкалывания интроном А); атипичные солитарные кератоакантомы в стадии стабилизации и регресса могут удаляться (хирургически, электрокоагуляцей, криодеструкцией, углекислым лазером и т. д.).
8.Задания для итогового контроля занятия:
Студенты самостоятельно под контролем преподавателя делают записи в амбулаторные карты пациентов. Преподаватель под записью ставит свою подпись.
9. Список рекомендуемой литературы:
Основная литература:
1.Кожные и венерические болезни (под ред. О.Л.Иванова)., М.,-«Шико»,-2002.- 476 с.
2.Кожные и венерические болезни (под ред. Ю.К.Скрипкина)., М.,-«Медицина».- 1995., 2000.
3.Атлас «Кожные и венерические болезни» под ред. В.В.Владимирова.- М..1986.
Дополнительная литература:
Дерматология в интернете: www. drskin.pccenter.ru/resource.htm
Дерматология на терминале здоровья: mednet.narod.ru/derm.htm
Дерматология, венерология на List.ru (www.list.ru/catalog/11618.sort3.html)
1. Тема занятия№7.: «ПИОДЕРМИЯ. ЧЕСОТКА. ВИРУСНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ».
2. Мотивация темы: Ежегодно увеличивается заболеваемость заразными кожными заболеваниями (пиодермитами), чесоткой и вирусными инфекциями, прежде всего, герпетической.
3.Цель занятия:
1.На основе изученного дома материала, умений и навыков, полученных при изучении основных принципов диагностики заболеваний кожи, участвовать в открытой дискуссии по теме «Пиодермиты-гнойничковые заболевания кожи, чесотка, вирусные инфекции».
2.Доложить основные понятия, определения, термины, лежащие в основе изучения нозологических форм стрептококковых и стафилококковых заболеваний кожи.
4. Конкретные задачи занятия:
Студент должен знать:
1.Основы диагностики, клиники гнойничковых заболеваний кожи.
2.Методы и принципы лечения больного с вирусными заболеваниями кожи.
3. Общее и местное лечение больных с чесоткой.
Студент должен уметь:
1. Ответить на вопросы по теме занятия.
2. Владеть принципами амбулаторного ведения дерматологических больных.
5.Задания для самоподготовки:
Профессиональные ситуации: Разбор клинических ситуаций пациентов, имевших клиническую картину гнойничковых заболеваний кожи и слизистых, герпетических проявлений. Разбор историй амбулаторных карт пациентов.
6.Содержание занятия:
8.00 – 9.00 Амбулаторный прием больных в поликлинике.
9.00 – 9.10 Определение: пузырь, эрозия, корка, фликтена.
9.10 – 9.20 Классификация пиодермий. Этиология, патогенез, клиническая картина.
9.20 – 9.30 Стафилококковые поражения кожи.
9.30 – 9.50 Перерыв, обсуждение принятых во время амбулаторного приема пациентов.
9.50 – 10.10 Стрептококковые и смешанные поражения. Амбулаторный прием больных.
10.10 – 10.50 Перерыв, обсуждение пациентов, принятых во время амбулаторного приема
10.50 – 11.00 Фолликулит, фурункул, карбункул. Принципы общей и местной терапии. Клиника, диагностика и лечение чесотки.
11.00 – 11.30 Герпетическая инфекция. Контагиозный моллюск. Папилломавирусная инфекция. Подведение итогов занятия.
7.Блок информации по теме занятия:
Классификация стрептококковых заболеваний кожи
1. Стрептококковое импетиго;
2. Импетиго углов рта (заеда);
3. Стрептококковый панариций (поверхностный панариций);
4. Папуло-эрозивная стрептодермия (папуло-эрозивное импетиго);
5. Стрептококковое интертриго (интертригинозная стрептодермия);
6. Эпидемическая пузырчатка новорожденных (буллезное импетиго новорожденных);
7. Эксфолиативная пузырчатка новорожденных (эксфолиативный дерматит новорожденных);
8. Стрептококковый хейлит;
9. Простой лишай лица;
10. Острая диффузная стрептодермия взрослых;
11. Хроническая диффузная стрептодермия;
12. Вульгарная эктима;
13. Сверлящая эктима.
ЧЕСОТКА
Чесотка — паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabiei hominis, являющимся внутрикожным паразитом человека.
Этиология и патогенез. Чесоточные клещи имеют овальную черепахообразную форму. Размеры самки около 0,3 мм в длину и 0,25 мм в ширину, размеры самца меньше. Клиническую картину заболевания определяют самки, так как самцы, оплодотворив их на поверхности кожи человека ("хозяина"), вскоре погибают. Оплодотворенные самки проделывают в эпидермисе, на границе с ростковым слоем, чесоточные ходы, где откладывают яйца. В покрышке ходов самки прогрызают "вентиляционные шахты" для доступа воздуха к отложенным яйцам и последующего выхода личинок, которые вылупляются из яиц через 3—5 дней. Постэмбриональное развитие клеща имеет несколько стадий и длится в среднем 3—7 дней. Длительность жизни клеща вне тела человека при комнатной температуре составляет от 5 до 14 дней. При внешней температуре 60°С клещи погибают в течение 1 ч, а при кипячении или температуре ниже 0°С — практически сразу. Пары сернистого ангидрида убивают чесоточного клеща за 2—3 мин. Яйца клещей более устойчивы к различным акарицидным средствам. Заражение чесоткой происходит при передаче клеща от больного человека здоровому посредством контакта или опосредованно (через предметы, которыми пользовался больной, одежду, постельное белье). Заражению чесоткой благоприятствует тесное соприкосновение с больным, в частности общая постель. Нередко заражение происходит при половом контакте, что послужило основанием включить чесотку в группу болезней, передаваемых половым путем. Значительно реже заражение возможно при уходе за больным, массаже. В детских коллективах заболевание может передаваться через мягкие игрушки, письменные принадлежности, спортивный инвентарь. Заражение может также произойти в душевых, банях, поездах и других общественных местах при условии нарушения санитарного режима. Распространению чесотки способствуют скученность населения, неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия, недостаточные гигиенические навыки населения (редкое мытье, нерегулярная смена белья и др.). К факторам, способствующим распространению чесотки, относят также повышенную миграцию населения, самолечение.
Гистологически изменения при неосложненной чесотке незначительны: чесоточный ход располагается в основном в роговом слое, только его слепой конец достигает росткового слоя эпидермиса или проникает в него. Здесь находится самка клеща. В этом участке развивается внутри- и межклеточный отек, за счет которого образуется небольшой пузырек. В дерме под чесоточным ходом имеется хронический воспалительный лимфоцитарный инфильтрат. При норвежской чесотке отмечаются гиперкератоз, частичный паракератоз; имеется обилие чесоточных ходов, расположенных в 5— 8 слоев ("этажей") и содержащих оболочки яиц, личинок и нимф, а в более глубоких слоях и клещей, которые иногда обнаруживаются и в шиповатом слое эпидермиса.
Клиническая картина. Длительность инкубационного периода при чесотке может колебаться от 1 до 6 нед, но наиболее часто она составляет 7—12 дней. На длительность инкубационного периода влияют количество возбудителей, попавших на кожу человека при инфицировании, реактивность организма, гигиенические навыки больного. Основными клиническими симптомами чесотки являются зуд, наличие чесоточных ходов, характерная локализация клинических проявлений. Клиническая картина обусловлена деятельностью клеща, реакцией больного на зуд, вторичной пиогенной флорой, аллергической реакцией организма на возбудителя и продукты его жизнедеятельности. Наиболее характерно возникновение или усиление зуда в вечернее и ночное время, что обусловлено наличием суточного ритма активности клещей с усилением ее в ночные часы. Зуд появляется после внедрения чесоточного клеща в роговой слой эпидермиса. Морфологические изменения на коже в это время могут либо отсутствовать, либо быть минимальными (чаще всего это мелкие везикулы, папулы или волдыри в местах внедрения возбудителя). Патогномоничным признаком болезни является чесоточный ход. Типичный чесоточный ход имеет вид слегка возвышающейся прямой или изогнутой, беловатой или грязно-серой линии длиной от 1 мм до нескольких сантиметров (чаще около 1 см). На переднем (слепом) конце хода часто обнаруживается пузырек (здесь находится самка клеща, просвечивающая через роговой слой в виде темной точки). Нередко чесоточные ходы представлены несколькими пузырьками на различных этапах развития, расположенными линейно в виде цепочки. В случае присоединения вторичной инфекции пузырьки превращаются в пустулы. При засыхании экссудата ходы принимают вид серозных или гнойных корочек.
Типичные чесоточные ходы часто располагаются на тех участках кожи, где эпидермис тонкий и сухой: боковые поверхности пальцев рук, сгибательные поверхности лучезапястных суставов, наружные половые органы у мужчин, молочные железы у женщин. К клиническим проявлениям чесотки относятся также мелкие папулы, везикулы, точечные и линейные экскориации. Чаще всего перечисленные высыпания отмечаются на кистях, сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, туловище (преимущественно в области переднебоковых поверхностей грудной клетки), животе, пояснице, мужских половых органах. У детей проявления чесотки могут локализоваться на любых участках кожного покрова, а у взрослых высыпания обычно отсутствуют на лице, шее, волосистой части головы, в межлопаточной области (так называемые иммунные участки). Этот факт можно объяснить активной выработкой кожного сальными железами, в большом количестве имеющимися на указанных участках. Кожное сало закрывает вентиляционные "шахты", лишая клещей, личинки и яйца доступа воздуха. Иногда элементы чесотки могут располагаться на локтях в виде импетигинозных элементов и гнойных корок (симптом Арди) или точечных кровянистых корочек (симптом Горчакова). С большим трудом чесоточные ходы обнаруживают у чистоплотных людей, часто моющихся, применяющих мыла, содержащие антипаразитарные и антимикробные средства, а также у лиц, имеющих контакт с бензином, керосином, смазочными маслами, скипидаром и другими веществами, обладающими антипаразитарными свойствами или ожиряющими кожу.