При гнойном поражении, помимо расплавления ткани узла, в процесс вовлекаются капсула и окружающие мягкие ткани. Кожные покровы напряжены, резко гиперемированы, в складку не собираются. Размягчение и скопление гноя определяется пальпаторно в виде флюктуации. Воспалительный процесс в лимфатических узлах может сопровождаться общей интоксикацией организма, выражающейся в повышении температуры тела, вялости, сухости слизистых оболочек и кожи, бледности кожных покровов, адинамии, нарушении сна и аппетита. Эти симптомы наблюдаются чаще у пациентов первых двух лет и детей 4-5 лет. В крови количество лейкоцитов увеличивается до 13х109 /л, СОЭ увеличивается до 30-50 мм в час.
Клиническая картина хронического лимфаденита не имеет четкости, присущей острому процессу. Общее состояние больных в большинстве случаев удовлетворительное, температура тела нормальная или субфебрильная. Хронический лимфаденит у детей отмечается при затихании острого процесса или при многократном инфицировании слабовирулентными микроорганизмами.
При гиперпластической форме хронического лимфаденита общее состояние у детей удовлетворительное, температура тела нормальная. Клиническая картина характеризуется увеличением лимфатического узла иногда до 3-4 см в диаметре. Подвижность узлов сохраняется, форма их округлая или овальная, с четкими контурами, консистенция плотноэластичная, пальпация безболезненная. Кожа над увеличенным узлом обычной окраски, в складку собирается свободно. Окружающие мягкие ткани в процесс не вовлекаются. Со стороны крови может наблюдаться незначительный лейкоцитоз.
Клиническая картина хронического гнойного лимфаденита характеризуется более резко выраженными явлениями. Нередко отмечается периаденит, когда инфильтрат с лимфатическим узлом в центре теряет четкие контуры, кожа над ним становится гиперемированной, в складку не собирается или собирается с трудом. В центре инфильтрата отмечается очаг размягчения различных размеров. В других случаях воспалительные явления бывают менее выражены. Определяется одиночный расплавленный лимфатический узел без явлений периаденита, кожа над ним резко истончена с красновато-синюшным оттенком, пальпация слабо болезненна или безболезненна. Четко определяются симптомы флюктуации. Длительно существующие абсцессы могут самопроизвольно вскрыться, и следствием этого бывают свищи с гнойным отделяемым на фоне синюшной кожи в этом участке.
Общее состояние ребенка при хроническом гнойном лимфадените обычно удовлетворительное. Температура тела колеблется от 37 до 380С. Отмечаются лейкоцитоз и увеличенная СОЭ. В анализах мочи изменений нет. Преобладающая микрофлора пораженных лимфатических узлов – стафилококки, на втором месте стоят стрептококки.
Специфические лимфадениты возникают у детей вследствие туберкулезного поражения, заражения сифилисом, в результате развития актиномикоза или ВИЧ-инфекции.
Туберкулезные поражения слизистой оболочки и лимфоузлов представляют собой проявления общего туберкулезного процесса. Входными воротами туберкулезной инфекции помимо дыхательных путей в отдельных случаях могут быть зубы с осложненным кариесом. Поражаются поднижнечелюстные, околоушные, щечные лимфаузлы. Они увеличены, уплотнены, слабо болезненны или безболезненны при пальпации, при развитии болезни расплавляются, образуя «холодный» абсцесс. Диагноз ставится на основании комплекса анамнестических, клинических, лабораторных данных.
Сифилитический лимфаденит характеризуется плотноэластичной консистенцией лимфаузлов, их безболезненностью при пальпации и отсутствием спаянности с окружающими тканями. Диагностика процесса основывается на оценке комплекса клинических симптомов и данных серологической реакции.
Лечение этих форм лимфаденита проводится по специальным утвержденным схемам в специализированных лечебных учреждениях.
Актиномикотический лимфаденит протекает в виде гиперпластического и абсцедирующего лимфаденитов (см. ниже).
Дифференциальный диагноз лимфаденита сложен, так как при многих патологических процессах в челюстно-лицевой и шейной областях, а также при системных поражениях организма, наблюдается реакция со стороны лимфатических узлов. Многообразие этиологических и клинических форм заболевания также вносит значительные трудности в диагностику. Дифференцировать лимфадениты необходимо в первую очередь от опухолей и заболеваний крови, специфических и неспецифических поражений слюнных желез, врожденных заболеваний шеи и т.д. Большое значение в неясных случаях имеют методы цитологического исследования и микроскопия биопсированного материала. Необходимо также дифференцировать острый серозный лимфаденит от острого гнойного и хронического гиперпластического лимфаденита. От острого гнойного лимфаденита лимфаденит в серозной стадии воспаления отличается по следующим признакам: отсутствие воспалительного инфильтрата, гиперемии кожи в пораженной области, наличие подвижных, слабо болезненных, увеличенных лимфатических узлов.
Давность заболевания более 3-4 недель, увеличение лимфатических узлов, а также наличие первичного хронического очага инфекции свидетельствует в пользу хронического гиперпластического лимфаденита. Наличие свищевого хода с гнойным отделяемым на фоне синюшной, истонченной кожи, либо выбухание мягких тканей над окружающими тканями, где под истонченной, синюшной кожей имеется скопление гноя, давность заболевания и др. являются признаками хронического абсцедирующего лимфаденита, который отличается от острого гнойного лимфаденита также отсутствием общей реакции организма, нормальной температурой тела.
Основными моментами для установления диагноза лимфаденита (а также проведение дифференциальной диагностики) являются тщательно собранный анамнез и клиническое обследование, диагностическая пункция лимфоузла и др.
Лечение острого серозного лимфаденита заключается в выявлении и устранении основной причины заболевания и комплексного лечения у педиатра, ЛОР-врача, стоматолога. Дополнительно назначают общеукрепляющую терапию, физиотерапевтические процедуры. Антибактериальную терапию назначают строго по показаниям (чаще для лечения «основного» заболевания).
При гнойном лимфадените показана срочная госпитализация ребенка в стоматологический стационар для оказания хирургической помощи (первичной хирургической обработки гнойного очага, обеспечения оттока гнойного экссудата и дренирования раны) и проведения комплексного медикаментозного лечения (противовоспалительного, антибактериального, десенсибилизирующего, общеукрепляющего и физиотерапевтического).
Абсцесс – это ограниченный очаг гнойного воспаления с расплавлением мягких тканей и образованием полости. Абсцесс возникает в результате распространения инфекции лимфагенным, гематогенным путем или по протяжению. Различают субпериостальные абсцессы (при периостите, остеомиелите) и абсцессы мягких тканей различной локализации. По происхождению абсцессы могут быть одонтогенными и неодонтогенными.
Флегмона – острое разлитое гнойно-некротическое воспаление подкожной, межмышечной, межфасциальной и надфасциальной клетчатки.
По происхождению различают аденофлегмону (развивается после нагноения лимфатических узлов), остеофлегмону (как осложнение остеомиелита челюстей) и флегмону, развивающуюся на фоне внедрения инородных тел, нагноения мягких тканей вследствие травмы и т.д.
Аденофлегмоны. Развиваются из абсцедирующего лимфатического узла у детей со сниженной резистентностью к инфекции (обычно после перенесенных ОРВИ), страдающих гипотрофией, рахитом и другими заболеваниями. Среди этиологических факторов имеют значение одонтогенная инфекция, патология органов горла и носа, травма, инфекция кожи. Нередко флегмоны возникают при нерациональной патогенетической терапии детей с лимфаденитами и длительной консервативной терапии одонтогенного источника инфекции. Обилие жировой клетчатки в челюстно-лицевой области у детей, хорошо развитая анастомозирующая сосудистая сеть, рыхлость и незначительная толщина фасций способствуют быстрому распространению гноя. В процесс могут вовлекаться несколько смежных областей. Всасывание продуктов распада и токсинов происходит интенсивно и общее состояние детей значительно страдает. При флегмоне в очаге воспаления обнаруживают стрептококк, стафилококк, диплококк.
Аденофлегмона чаще обнаруживается у детей в возрасте до 7 лет. При аденофлегмоне происходит расплавление капсулы лимфатического узла с развитием острого гнойного воспаления жировой клетчатки, окружающей пораженный узел. Это наступает обычно на 2-4-й день от начала развития острого лимфаденита. Первыми признаками развития флегмоны на фоне острого лимфаденита являются, нарастание болей, из-за которых ребенок не спит, плохо ест, подъем температуры тела до 39-400С, ухудшение общего состояния. Кожа пораженной области становится напряженной, гиперемированной. В центре воспалительного инфильтрата определяются очаги размягчения с флюктуацией. В крови количество лейкоцитов увеличивается до 9000-12000, СОЭ повышается до 10-15мм/ч. У подавляющего большинства детей, поступающих в стоматологическую клинику с аденофлегмоной, процесс локализуется в поднижнечелюстной области. Реже обнаруживается флегмона в подбородочной или околоушной областях. Наиболее тяжело протекают флегмоны глубоких лимфатических узлов верхней трети боковой поверхности шеи.