О повреждениях (разрушениях) жилых домов частного сектора и материальном
ущербе от ____________________________________________ _______________
(наводнения, ураганного ветра, землетрясения и пр. ЧС) (дата)
______________________________________________________________________
(район, область, край, республика)
| № п/п | Жилой дом и хозяйственная постройка, адрес, общая площадь | Ф.И.О. владельца дома и членов семьи (совместно проживающих), родственные отношения | № в основном списке | Краткая характеристика повреждений (разрушений) | Степень разрушения (слабая, средняя, сильная) | Год возведения | Страховая стоимость дома, постройки (руб) | Страховое возмещение (руб) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Начальник отдела ГОЧС________________ __________________ _____________ ________
(местного самоуправления) (подпись) (Фамилия, И.О.) (дата)
Начальник паспортно-визовой службы_______________ __________________ _____________ ________
(местного самоуправления) (подпись) (Фамилия, И.О.) (дата)
| СОГЛАСОВАНО: | УТВЕРЖДАЮ: | |
| Начальник управления (отдела) по делам ГОЧС района, города _______________________________________(подпись, фамилия, И.О.) | Глава администрации района, города ___________________________________ (подпись, фамилия, И.О.) | |
| “______”__________________ 20__ г. | “______”_________________ 20__ г. | |
| М.П. | М.П. |
А К Т
обследования жилого дома частного сектора, поврежденного (разрушенного) в результате
___________________________________________________________________________________
( наименование ЧС , дата)
Адрес жилого дома __________________________________________________________________
Собственник жилого дома (+ члены семьи, совместно проживающие) _______________________
Габариты жилого дома (общая площадь) ________________________________________________
Характеристика повреждений (разрушений) _____________________________________________
Сумма нанесенного ущерба ___________________________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
__________________ __________________ ________________ ____________
(Должность) (Фамилия, И.О.) (Подпись) (Дата)
Члены комиссии:
__________________ __________________ ________________ ____________
(Должность) (Фамилия, И.О.) (Подпись) (Дата)
__________________ __________________ ________________ ____________
(Должность) (Фамилия, И.О.) (Подпись) (Дата)
__________________ __________________ ________________ ____________
(Должность) (Фамилия, И.О.) (Подпись) (Дата)
Собственник
жилого дома __________________ ________________ ____________
(Фамилия, И.О.) (Подпись) (Дата)
| СОГЛАСОВАНО: | УТВЕРЖДАЮ: | |
| Начальник управления (отдела) по делам ГОЧС района, города _______________________________________ (подпись, фамилия, И.О.) | Глава администрации района, города ___________________________________ (подпись, фамилия, И.О.) | |
| “______”__________________ 20__ г. | “______”_________________ 20__ г. | |
| М.П. | М.П. |
А К Т
обследования утраченного имущества, в результате
______________________________________________________________________________
( наименование ЧС , дата)
Адрес местожительства__________________________________________________________
Ф.И.О. пострадавшего __________________________________________________________
Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие)_______________________________
______________________________________________________________________________
Перечень утраченного имущества:
| Наименование | Марка (модель) | Стоимость |
Сумма нанесенного ущерба ______________________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
__________________ __________________ ________________ ____________
(Должность) (Фамилия, И.О.) (Подпись) (Дата)
Члены комиссии:
__________________ __________________ ________________ ____________
(Должность) (Фамилия, И.О.) (Подпись) (Дата)
__________________ __________________ ________________ ____________
(Должность) (Фамилия, И.О.) (Подпись) (Дата)
__________________ __________________ ________________ ____________
(Должность) (Фамилия, И.О.) (Подпись) (Дата)
Пострадавший __________________ ________________ ____________
(Фамилия, И.О.) (Подпись) (Дата)