27. Какой, по Вашему мнению, можно поставить диагноз при обнаружении в желудке изменений, показанных на фотографии?
На фотографии видна добавочная поджелудочная железа, которая также носит название аберрантной, или гетеротопической, поджелудочной железы. Она, как правило, локализуется в антральном отделе желудка; обычно в центре ее имеются своеобразные углубления. При эндоскопическом ультразвуковом сканировании можно обнаружить различные изменения, но чаще всего выявляется относительно гипоэхо-генное образование, исходящее из слизистой оболочки или подслизистого слоя, в некоторых случаях с протоковой структурой в центре. Добавочная поджелудочная железа редко проявляется какими-либо клиническими симптомами.
РАК ЖЕЛУДКА
1. Каковы наиболее часто встречающиеся клеточные типы злокачественных опухолей желудка?
Приблизительно 90-95 % всех злокачественных новообразований желудка составляют аденокарциномы, около 5 % - лимфомы, 1-2 % приходится на долю плоскоклеточного рака, карциноидных опухолей и лейомиосаркому.
2. Какова распространенность рака желудка в различных регионах?
Рак желудка является самым распространенным злокачественным заболеванием в ряде стран Азии и Южной Америки. В Японии заболеваемость раком желудка приблизительно в 8 раз выше, чем в США.
3. Каковы причины развития рака желудка?
Причины развития рака желудка неизвестны. Однако определенную роль в его возникновении может играть консервированная пища, поскольку частота встречаемости рака желудка наиболее высока в тех областях, где часто используют в пищу соленую и копченую рыбу и мясо. Недавно проведенные эпидемиологические исследования обнаружили связь между инфекцией Helicobacterpylori и раком желудка. Кроме того, повышенный риск развития рака желудка существует у пациентов с пернициозной анемией или атрофическим гастритом и ахлогидрией.
4. Вызывает ли развитие рака желудка прием омепразола?
Омепразол принадлежит к числу наиболее эффективных препаратов, понижающих желудочную секрецию, и применяется в лечении язвенной болезни. Одним из побочных эффектов подавления желудочной секреции является повышение уровня гаст-рина в сыворотке крови. Повышенный уровень гастрина в сыворотке крови, в частности у крыс, приводит к развитию раковых опухолей желудка. Однако у людей даже после 5 лет непрерывного приема омепразола не отмечено увеличения частоты образования рака желудка.
5. Что представляет собой рак культи желудка?
Рак культи желудка представляет собой аденокарциному области желудочно-кишечного анастомоза. Через 15 и более лет после резекции желудка риск развития рака культи желудка возрастает.
6. Следует ли проводить скрининговое обследование пациентов с повышенным риском развития рака желудка?
Хотя скрининговые программы очень хорошо зарекомендовали себя в некоторых областях земного шара, где заболеваемость раком желудка очень высока, например в Японии, скрининговое обследование в СТА даже среди пациентов с относительно высоким риском заболевания (например, у пациентов с пернициозной анемией или после ранее выполненных операций на желудке) не считается эффективным. Возможно, это объясняется небольшим опытом в проведении подобных мероприятий.
7. Следует ли для уменьшения риска возникновения рака желудка проводить лечение пациентов с бессимптомно протекающим гастритом, вызванным Helicobacter pylori?
В настоящее время считается, что в этом нет необходимости, однако данный вопрос широко обсуждается. Хотя наличие Helicobacter pylori и связано с определенным риском развития рака желудка, степень риска достаточно невысока. Н. pylori часто обнаруживается у взрослых жителей США. Более чем у 50 % мужчин старше 60 лет имеются серологические подтверждения наличия у них Н. pylori. Количество заболевших раком желудка в США не соответствует числу носителей Н. pylori.
8. Какие генетические нарушения чаще всего встречаются у пациентов с опухолью желудка?
Более чем у 50 % пациентов с опухолью желудка выявляются патологические изменения в генах супрессоров опухолей р53 (в 17 хромосоме) и DCC (в 18 хромосоме).
Такие генные мутации также характерны для пациентов с опухолью толстой кишки. Однако мутации в семействе ретикулярной активирующей системы у пациентов с опухолью желудка встречаются редко, они более характерны для пациентов со злокачественными опухолями толстой кишки.
9. Отличается ли анэуплоидный рак желудка более агрессивным течением, чем диплоидный?
В анэуплоидных тканях содержится абнормальное число хромосом в клеточном ядре, что способствует более частому развитию различных анапластических заболеваний. В нескольких исследованиях было установлено, что анэуплодия является плохим прогностическим признаком у пациентов с опухолью желудка, однако в других исследованиях эти данные не нашли подтверждения.
10. Как изменилась заболеваемость раком желудка в США?
Заболеваемость раком тела желудка за последние 50 лет несколько снизилась. Однако количество заболевших аденокарциномой пищеводно-желудочного перехода с недавнего времени начало возрастать.
11. Что представляют собой полипы желудка?
Это разрастания ткани в желудке. Существует три основных типа полипов: аденома-тозные, гамартомные и гиперпластические. Только аденоматозные полипы являются предраковыми заболеваниями.
Вид крупного полипа желудка при эндоскопии. Без гистологического исследования невозможно определить, является ли полип доброкачественным или произошло его злокачественное перерождение. Этот полип был удален с помощью диатермокоагуляционной петли; при гистологическом исследовании выявлен его гиперпластический характер
12. Каков злокачественный потенциал полипов желудка при синдроме Пейтца-Егерса (Peutz-Jeghers)?
Полипы желудка при синдроме Пейтца-Егерса являются, как правило, гамартомными. Их злокачественный потенциал не выше, чем таковой у окружающих тканей.
13. Что такое опухоль Крукенберга (Krukenberg)?
Опухоли Крукенберга представляют собой метастазы рака желудка в яичник. У женщин с опухолью желудка опухолевидные образования в яичниках часто выявляются раньше, чем первичная опухоль.
14. Каковы характерные симптомы рака желудка?
Рак желудка на ранних стадиях заболевания нередко протекает бессимптомно. На поздних стадиях пациенты отмечают похудание, боли в животе или симптомы, связанные с метастатическим поражением других органов. Массивное желудочно-кишечное кровотечение более характерно для лейомиосаркомы желудка.
15. Почему необходимо осуществлять диспансерное эндоскопическое наблюдение за пациентами с доброкачественными хроническими язвами желудка?
Около 1-3 % хронических язв желудка, которые считаются доброкачественными, на самом деле представляют собой рак желудка. Диспансерные эндоскопические осмотры у пациентов с хроническими язвами желудка осуществляются с тем, чтобы контролировать процесс заживления язвы и выполнять биопсию тканей для гистологического исследования при незаживающих язвах. Однако такая постановка вопроса в настоящее время представляется достаточно спорной, поскольку при диспансерных эндоскопических исследованиях редко выявляется рак желудка, который можно излечить при помощи резекции.
16. Как обычно ставится диагноз рака желудка?
Рак желудка часто диагностируется на поздних стадиях заболевания, когда пациенты начинают отмечать потерю массы тела или боли в животе. В большинстве случаев им выполняют либо рентгенологическое исследование (гастроскопию), либо фиброгаст-родуоденоскопию. Иногда при исследовании в крови уровня печеночных ферментов диагностируются метастазы в печени. Диагноз рака желудка обязательно должен быть подтвержден биопсией, которую почти всегда можно выполнить во время фиброгас-тродуоденоскопии, и гистологическим исследованием полученного материала.
17. Почему при подозрении на рак желудка необходимо выполнять биопсию в восьми точках?
Опухоли желудка обычно окружены воспалительными тканями, а в центре опухоли нередко выявляется некроз. Достаточно часто при гистологическом исследовании ткани, взятой при биопсии в измененных участках слизистой оболочки желудка в области злокачественной опухоли, раковых клеток не обнаруживают. Различные исследования показали, что множественные биопсии в подозрительных участках слизистой оболочки желудка повышают вероятность постановки правильного диагноза. Например, при биопсии, выполненной только в одной точке малигнизированной язвы желудка, вероятность постановки правильного диагноза составляет 70 %, а при биопсии, выполненной в восьми точках, эта вероятность повышается до 95-99 %. При использовании для биопсии более восьми точек вероятность постановки правильного диагноза не повышается.