18. Что такое пластический линит (linitisplastica)')
Пластический линит — это инфильтративный диффузный рост аденокарциномы желудка. При этом стенка желудка становится слаборастяжимой и утолщенной за счет рубцовой ткани. Рост опухоли очень агрессивен, и она трудно поддается лечению. К моменту установления диагноза практически всегда имеются отдаленные метастазы.
19. Оказывают ли помощь в диагностике и лечении рака желудка какие-либо сывороточные маркеры?
Более чем у половины пациентов с опухолью желудка не выявляется повышения уровня ни одного из сывороточных маркеров. Уровень карциноэмбрионального антигена повышается только у одной четверти больных с опухолью желудка.
20. Как часто можно излечить от рака желудка?
В целом, от рака желудка излечить нельзя. Ко времени установления диагноза у пациентов, как правило, имеется уже запущенная опухоль. Анализ результатов лечения больших групп пациентов показал, что в среднем 5-летняя выживаемость пациентов с опухолью желудка после операции составляет 8 %. Излечение от рака желудка возможно только в том случае, если радикальная операция выполнена на ранних стадиях заболевания.
21. Можно ли излечить от лимфомы желудка без операции?
Некоторых пациентов с лимфомой желудка можно излечить без операции, если они получают интенсивную химио- и рентгенотерапию. У пациентов на ранних стадиях заболевания химио- и рентгенотерапия дает такие же хорошие результаты, как и оперативное лечение.
22. Какова тактика обследования пациентов с подозрением на злокачественное новообразование желудка?
Прежде всего диагноз следует подтвердить с помощью биопсии, проведенной во время фиброгастродуоденоскопии. Далее необходимо установить, имеются ли отдаленные метастазы, при обнаружении которых радикальную операцию не выполняют. Важно провести обследование, при котором особое внимание обращают на наличие надключичных и подмышечных лимфатических узлов. Показаны также рентгенография органов грудной клетки и компьютерная томография органов брюшной полости. Диагностическая лапароскопия снижает число напрасных лапаротомий. Большинству пациентов требуется выполнить тот или иной вид резекции первичной опухоли.
23. Повышает ли адъювантная терапия выживаемость пациентов с опухолью желудка после радикальной операции?
В настоящее время этот вопрос составляет предмет споров. В некоторых исследованиях показано повышение частоты выживаемости при проведении химио- и рентгенотерапии, в других никаких преимуществ такого лечения не выявлено.
24. Какую роль в лечении рака желудка играет химиотерапия?
Некоторые методики химиотерапии получили широкое распространение у больных с аденокарциномой желудка. Однако химиотерапия является паллиативным методом лечения. При использовании таких схем лечения, как ELF (этопсид, лейковорин, 5-фторурацил) и FAMTX (5-фторурацил, адриамицин и метотрексат) получены хорошие результаты более чем в 50 % случаев. При применении схемы ЕАР (этопсид, адриамицин и цисплатин) наблюдаются токсичные эффекты.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И HELICOBACTER PYLORI
1. Что такое Helicobacter pylori?
Helicobacter pylori (прежнее название Campylobacterpylori) — это спиралевидная грам-отрицательная бактерия шириной 0,5 микрон и длиной от 2 до 6,5 микрон. Основные отличительные особенности H. pylori — многослойная оболочка, униполярный жгутик (с одной стороны) и выраженная уреазная активность. Форма микроорганизма и наличие жгутика позволяют ему проникать через барьер слизистой оболочки желудка. Высокая уреазная активность H. pylori в значительной степени способствует ее колонизации и выживаемости. Наличие уреазы представляет собой основу для проведения различных диагностических тестов с целью обнаружения H. pylori. Бактерии, вегетирующие в желудке, описаны у человека еще в начале XX столетия, но роль H. pylori в развитии язвенной болезни установлена лишь в 1980-х гг. Впервые H. pylori была высеяна в лаборатории в 1982 г. Маршаллом (Marshall) и Уорреном (Warren).
2. Вызывают ли язвенную болезнь другие микроорганизмы, похожие на Helicobacter pylori?
На слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта выделены четыре других микроорганизма спиралевидной формы — Я. cinadei, Я. fennelliae, Flexispira rappni и Gastrospirillum hominis. Считается, что G. hominis передается при контакте с кошками и собаками и является одной из причин развития хронического гастрита у людей. Вызывают ли остальные из этих микроорганизмов заболевания желудочно-кишечного тракта, в настоящее время остается неясным.
3. Где более всего распространен Helicobacter pylori?
Географическое распределение H. pylori обусловлено степенью социального и экономического развития тех или иных областей. В развивающихся странах H. pylori может поражать 80—90 % людей, достигших 20-летнего возраста. В более старших возрастных группах сохраняется примерно такая же частота. В развитых странах показатель инфицирования H. pylori составляет приблизительно 20 % у 25-летних, однако увеличиваясь с возрастом в среднем на 1 % в год, достигает уровня 50-60 % у 70-летних жителей. Данные о частоте распространения H. pylori в развивающихся странах свидетельствуют о том, что она также непостоянна у разных возрастных групп. Первичное инфицирование происходит в детстве; у новорожденных вероятность развития инфекции становится все меньше. Внутри географических областей распространение H. pylori зависит от расовых и этнических факторов. Например, в США афро-американцы и испанцы инфицируются H. pylori в раннем детстве и значительно чаще, чем выходцы с Кавказа.
Распространение Н. pylori в развитых и развивающихся странах. (Из: Marshall et al. (eds). H. pylori in Peptic Ulceration and Gastritis. Boston, Blackwell, 1991, 46-58.)
4. Поражает ли Н. pylori детей?
Как было указано выше, чаще всего инфицирование H. pylori людей происходит в детстве. Установлено, что у детей в возрасте от 8 до 16 лет Н. pylori вызывают некоторые клинические симптомы, например тошноту, рвоту, боли в животе, рвоту с кровью и дегтеобразный стул (мелену). При наличии поноса детей необходимо изолировать, как при инфекционном заболевании. Хотя у новорожденных обнаруживаются антитела против H. pylori, скорее всего это материнские антитела, которые проникли через плацентарный барьер. Первичное инфицирование детей до 2 лет происходит редко. Родители и сибсы (родные братья и сестры) инфицированных детей вероятнее всего тоже инфицированы.
5. Какие существуют факторы риска поражения Н. pylori?
Основные факторы риска поражения H. pylori — низкий социально-экономический статус, большая скученность людей и плохие санитарные условия. Более высокий риск поражения H. pylori существует у гастроэнтерологов, по-видимому вследствие контакта с инфицированным желудочным соком и эндоскопическим оборудованием. Такой путь передачи возбудителя, однако, не очень характерен, потому что большая часть медицинского персонала, принимающая участие в проведении эндоскопических исследований, инфицируется не чаще, чем остальные жители региона. Отсутствуют данные о наличии какой-либо связи Н. pylori с полом, курением, приемом алкоголя или особеностями питания.
6. Каким способом происходит инфицирование Н. pylori?
Истинный способ передачи инфекции в настоящее время неизвестен. Однако большинство данных говорят в пользу фекально-орального и орально-орального путей передачи. Более высокая частота инфицирования наблюдается у людей, работающих в одном учреждении. Кроме того, имеется определенная семейная предрасположенность. Также более высокая частота инфицирования отмечена у людей, проживающих в густонаселенной местности. Описаны случаи передачи инфекции от загрязненного медицинского оборудования, например эндоскопов. В Перу установлена связь инфекции с муниципальной системой водоснабжения. Н. pylori была высеяна с зубного налета у пациентов с диспептическими расстройствами и из кала маленьких детей с диареей.
7. В каких отделах желудочно-кишечного тракта обнаруживается Н. pylori?
Микроорганизм H. pylori выявлен только у людей и приматов, преимущественно в желудке. H. pylori хорошо адаптирован к жизни в этих достаточно агрессивных условиях. Микроорганизм живет внутри слизистой оболочки желудка или непосредственно под ней, что в какой-то степени защищает его от воздействия соляной килоты. Высокая уреазная активность Н. pylori, которая позволяет осуществлять гидролиз мочевины до аммиака и гидрокарбонатов, повышает сопротивляемость микроорганизмов к низкому рН внутрижелудочной среды. H. pylori распознает и связывается со специальными рецепторами клеток желудочного эпителия, за счет чего плотно прилипает к поверхности эпителиальных клеток. Н. pylori выявлен также на эктопиро-ванном желудочном эпителии по всему желудочно-кишечному тракту, например в пищеводе (в пищеводе Барретта), двенадцатпипрерстной кишке (в участках желудочной метаплазии), тонкой кишке (в дивертикуле Меккеля [Meckel]) и прямой кишке (в эктопических очагах слизистой оболочки желудка).
8. Какой метод обнаружения Н. pylori в клинической практике считается самым лучшим?
Во избежание траты лишних денег имеющиеся диагностические тесты необходимо использовать таким образом, чтобы получить ответы на конкретно поставленные вопросы. Если диагностическая эндоскопия показана для установления клинического диагноза, то наиболее предпочтительным методом для выявления H. pylori считается биопсия тканей и исследование их уреазной активности. Стоимость исследования уреазной активности тканей ненамного увеличит стоимость эндоскопического исследования. Также можно выполнить и гистологическое исследование взятого биопсий-ного материала, но фиксация и окраска тканей и собственно гистопатологическое исследование увеличат стоимость диагностического процесса. Что касается исследования уреазной активности тканей, то полностью этот анализ выполняется за 24 ч, хотя результаты могут быть получены уже в течение 1 ч. Фиксация и окраска препарата для гистологического иследования обычно занимает несколько дней. Как было отмечено ранее, посев бактериальной культуры показан довольно редко. Если клинический диагноз установлен ранее, во время фиброгастроэндоскопии или рентгеноскопии желудка, методом выбора для выявления инфицирования Н. pylori является серологический тест. Данный метод неинвазивный, достаточно простой в исполнении и относительно недорогой.
Широкое внедрение в клиническую практику дыхательного теста с мочевиной позволит отнести его к методам выбора для выяснения эффективности лечения и выявления в организме бактерий у некоторых пациентов, в частности у пациентов с осложненными формами язвенной болезни или рецидивом симптомов заболевания после антибактериальной терапии. Для определения эффективности лечения можно также использовать эндоскопические методы.
Применяемые с недавнего времени в клинической практике антибиотики, висмут-содержащие препараты или ингибиторы протонной помпы (например, омепразол) подавляют деятельность бактерий H. pylori. Это приводит к получению ложноотри-цательных результатов уреазного теста, гистологического исследования, бактериального посева и дыхательного теста, в связи с чем все вышеуказанные диагностические методы следует применять не ранее чем через 4 недели по окончании лечения.