9. При каких заболеваниях развивается нарушение эвакуации из желудка?
1. Дизритмии (нарушения двигательной активности) желудка, чаще всего идиопа-тической природы, могут приводить к нарушению эвакуации из желудка. В настоящее время описаны различные виды дизритмий, которые выявляются при помощи электрогастрографии (см. рисунок на с. 145). Тахигастрия вызывает нарушение эвакуации из желудка. Вторичные желудочные дизритмий возникают у больных с anorexia nevrosa и нарушениями двигательной активности желудка, а также у пациентов с хронической язвой или раком желудка.
2. Существует обратная зависимость между массой тела пациента и эвакуацией из желудка. У тучных пациентов наблюдается замедленная эвакуация из желудка.
3. Различные виды стресса, в т. ч. болевой и психоэмоциональный, через ЦНС приводят к нарушению эвакуации из желудка.
4. Различные неврологические расстройства, в т. ч. инсульт, опухоли головного мозга, головные боли и повышенное внутричерепное давление, также способны нарушить эвакуацию из желудка.
5. Замедляют процесс эвакуации из желудка заболевания, поражающие стенку желудка: склеродермия, амилоидоз, системная красная волчанка и дерматомиозит.
6. Рак органов брюшной полости замедляет эвакуацию из желудка либо вследствие непосредственного поражения стенки желудка, либо вследствие вовлечения в опухолевый процесс нервных стволов. Кроме того, парез желудка может быть своеобразной паранеопластической реакцией организма.
Желудочные дизритмий. (Из: Yamada T., Alpers D. H., Owuang С. et al. (eds). Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1995.)
10. Каковы клинические симптомы пареза желудка?
Парез желудка является одним из патологических состояний, которое необходимо исключать у пациентов с хронической тошнотой и рвотой. Клинические симптомы пареза желудка неспецифичны и включают тошноту, рвоту, быстрое насыщение, вздутие живота и похудание.
11. Какие разделы анамнеза и объективного обследования особенно важны для постановки диагноза пареза желудка?
При наличии у пациента неспецифических симптомов (см. вопр. 10 данной главы) хирург может заподозрить парез желудка. Тошнота иногда возникает и без рвоты. Время появления рвоты имеет очень большое значение. У пациентов с парезом желудка рвота непереваренной пищей обычно наблюдается через несколько часов после еды. У пациентов с отрыжкой, как правило, отсутствует истинная тошнота. Во всех случаях хирург должен думать и о возможном наличии других заболеваний, на которые могут указывать сопутствующие симптомы, например боли в животе, лихорадка и диарея. Прежде чем поставить диагноз пареза желудка, необходимо исключить механические причины нарушения эвакуации из желудка. При сборе анамнеза особенно тщательно нужно подойти к выяснению вопроса о приеме пациентами различных лекарственных средств, особенно обезболивающих и препаратов с ан-тихолинергическими свойствами, поскольку многие из них способны замедлять эвакуацию из желудка. У таких пациентов при сборе анамнеза важно также обратить внимание на признаки психических и неврологических заболеваний, поскольку дифференцировать булимию, anorexia nervosa и первичный парез желудка достаточно сложно.
12. Какова дифференциальная диагностика при наличии хронической тошноты и рвоты?
Дифференциальная диагностика при хронической тошноте и рвоте
1. Заболевания желудка
Механические причины нарушения эвакуации из желудка
Хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Острая язва пилорического канала
Рак желудка
Лимфома желудка
Рак двенадцатиперстной кишки
Заболевания поджелудочной железы
Болезнь Крона Функциональные нарушения эвакуации из желудка
Парез желудка (при сахарном диабете, склеродермии, метаболических расстройствах; идиопатический парез желудка)
Вызванные приемом различных лекарственных препаратов
Развившиеся после вирусной инфекции
Развившиеся после операций на желудке
Anorexia nervosa
2. Заболевания тонкой кишки
Механическая тонкокишечная непроходимость (обычно развивается либо остро, либо с периодическими обострениями)
Двигательные нарушения тонкой кишки (псевдообструкция тонкой кишки) Склеродермия Сахарный диабет Дивертикулез тощей кишки Амилоидоз
Метастатическое поражение тонкой кишки Овсяно-клеточная опухоль легкого с паранеопластической нейропатией и
поражением тонкой кишки Семейная висцеральная миопатия Семейная висцеральная нейропатия Гипотиреоидизм
3. Психогенные нарушения Булимия Другие психогенные нарушения
4. Заболевания центральной нервной системы
Повышение внутричерепного давления (вследствие опухоли) Псевдотуморозные процессы
5. Различные лекарственные препараты Наркотики
Сердечные гликозиды Производные теофиллина
6. Беременность
Тошнота и рвота беременных
Неукротимая рвота беременных (hyperemesis gravidarum)
7. Метаболические и эндокринные нарушения Гипертиреоидизм Болезнь Аддисона
8. Другие причины Идиопатическая циклическая рвота (двигательные расстройства)
13. Какие диагностические исследования необходимо провести у пациентов с подозрением на парез желудка? Диагноз пареза желудка чаще всего ставится методом исключения других заболеваний. В план диагностического обследования обязательно должны входить тесты на беременность и исследования, позволяющие исключить болезнь Аддисона и гипер-тиреоидизм. Для исключения механических причин нарушения эвакуации из желудка целесообразно выполнить фиброгастродуоденоскопию. Обнаружение в желудке натощак более 100 мл жидкости анормально и также может указывать на наличие пареза желудка. Кроме того, необходимо исключить частичную тонкокишечную непроходимость.
На следующем этапе диагностического исследования проводят специальные тесты для определения степени опорожнения желудка, которых в настоящее время существует несколько. Чаще всего в клинической практике используется у-сцинтиграфия, ибо этот метод отличается точностью, простотой и легкостью воспроизведения. Поскольку главным диагностически значимым показателем болезни является эвакуация из желудка твердой пищи, именно этот показатель и необходимо исследовать в первую очередь. Весьма удобен показатель Т50 % (или время, в течение которого из желудка эвакуируется половина контрольной пищи). Не менее важно выяснить причину ускоренной эвакуации пищи из желудка.
Для определения сократительной способности желудочной стенки выполняют ант-родуоденальную манометрию, поскольку волна мышечных сокращений распространяется по стенке антрал ьного отдела желудка и переходит на стенку двенадцатиперстной кишки. Данное исследование по причине его достаточно сложного осуществления в клинической практике не очень широко распространено, и результаты его несколько отличаются от тех, что получают при использовании ядерных способов исследования эвакуации содержимого из желудка.
В настоящее время все чаще в клинической практике начинают применять электро-гастрографию (ЭГГ). Этот метод позволяет измерить силу и частоту электрических потенциалов водителя ритма желудка. При парезе желудка обычно выявляется тахи-гастрия. Однако перед тем как внедрить электрогастрографию в широкую клиническую практику, необходимо более подробно изучить данный метод. В зависимости от используемого метода при осуществлении наблюдения за эвакуацией желудочного содержимого, на его результаты влияют различные факторы, в т. ч. тип маркера, размер и состав пищевого комка, температура пищи, время суток, положение тела пациента, возраст, пол, прием медикаментозных препаратов и курение.
14. Как лечить пациентов с парезом желудка?
У пациентов с парезом желудка необходимо прежде всего осуществлять коррекцию водно-электролитного баланса. Пациентам следует прекратить прием лекарственных препаратов, которые в той или иной степени снижают двигательную активность желудка. В настоящее время в клинической практике используются несколько проки-нетических лекарственных препаратов, которые усиливают двигательную активность желудка.
Бетанекол относится к группе холинергических препаратов, стимулирующих муска-риновые рецепторы. Он повышает сократительную способность антрального отдела желудка (но только не в III фазу сокращения). При парезе желудка эффект его не выражен. Применяется ограниченно.
Метоклопрамид является антагонистом допамина с потенциальным холинергическим эффектом. Действует главным образом на проксимальные отделы желудочно-кишечного таракта. Повышает силу сокращений стенки антрального отдела желудка и расслабляет пилорический жом. Метоклопрамид обладает также противорвотными свойствами. Обычная дозировка - 10 мг 4 раза в день. Назначается как per os, так и внутривенно. Нередко дает побочные эффекты в виде сонливости, дистонических реакций и повышенной возбудимости. Метоклопрамид значительно дешевле цизаприда.
Цизаприд представляет собой производное бензаминового ряда. Он увеличивает выработку ацетилхолина в нервных сплетениях мышечного слоя стенки кишки. Цизаприд действует на весь желудочно-кишечный тракт, и в отличие от метоклопрамида не имеет побочных эффектов со стороны центральной нервной системы. Начальная доза цизаприда - 10 мг 3-4 раза в день. Форма препарата для внутривенного введения пока не получена.
Домперидон является производным бензимидазола. По клиническим свойствам похож на метоклопрамид. Действует преимущественно на проксимальные отделы желудочно-кишечного тракта и имеет меньше побочных эффектов, чем метоклопрамид. В США домперидон пока еще отсутствует.
Эритромицин в дозе 50 мг при внутривенном введении стимулирует III фазу сокращения стенки антрального отдела желудка и тонкой кишки. Он действует как двигательный агонист (обладает сродством к двигательным рецепторам); его эффект на желудок описан как "фармакологическая антрумэктомия". После 4-х недель применения эффект эритромицина ослабевает. Для более полного понимания его терапевтического эффекта необходима дополнительная информация.