Ранее проведенные исследования указывают на корреляцию между более выраженными фиброзными изменениями в стенке мочевого пузыря и меньшей эффективностью БТ-А. Данные факты находят подтверждение в том, что среди больных с неудовлетворительной эффективностью БТ-А преобладают пациенты с неадекватным обеспечением отведения мочи до начала терапии, что, как предполагается, способствует фиброзу стенок мочевого пузыря. Однако уровень минимально приемлемой растяжимости мочевого пузыря для применения БТ на данное время не определен в связи с малым количеством участников в большинстве исследований. Так Kenelly и сотр. [48] отметили отсутствие улучшения уродинамических показателей на введения БТ-А у 2 пациентов с растяжимостью мочевого пузыря менее 1,8 мл/см Н2О. Поэтому одной из перспективных целей дальнейшей работы безусловно является уточнение факторов, ассоциированных со сниженной эффективностью лечения.
Очевидность значения БТ в терапии нарушений мочеиспускания в настоящее время не подвергается сомнению. Применение БТ при НДНМП одобрено Европейской ассоциацией урологов и включено в руководство по лечению НДНМП [62]. Инъекции препарата в поперечно-полосатый сфинктер уретры при ДСД расценены как средство первого выбора у пациентов, воздерживающихся от хирургического лечения. Введение препарата в детрузор признано наиболее многообещающим методом внутрипузырного применения лекарственных средств, направленных на снижение гиперактивности мочевого пузыря. Нежелательно использовать данное лечение при затруднении самообслуживания и/или отсутствии посторонней помощи в достаточном объеме, так как это затрудняет пользование мочеприемниками и/или проведение катетеризации. Необходимо заранее предупреждать пациентов о относительно высокой вероятности необходимости проведения периодической катетеризации после инъекций в детрузор.
Использование БТ-А является малоинвазивной, а в большинстве случаев и амбулаторной процедурой в лечении нейрогенных дисфункций мочеиспускания. Наряду со значимой клинической эффективностью, сохраняющейся до 1 года после однократного лечения, осложнения и побочное действие терапии являются редкостью. Снижение детрузорного давления в результате лечения уменьшает вероятность развития тяжелых осложнений со стороны органов мочевыводящей системы, что уменьшает расходы на терапию воспалительных процессов, мочекаменной болезни, гидронефроза, почечной недостаточности и во многом определяет качество жизни пациентов и течение основного заболевания. Возможность амбулаторного введения БТ-А, снижение затрат на медикаменты и предметы ухода при недержании мочи, на лечение вторичных осложнений при спинальной патологии, включая стационарное лечение, обеспечивает экономическую целесообразность данной терапии. Важность внедрения и дальнейшего изучения эффективности терапии БТ-А подкрепляется терапии мическую целесообразность данной терапии. гии, включая стационарное лечение, , осложнения и побочные проявлени и достоверным улучшением качества жизни при тестировании пролеченных пациентов [30].
РНПЦ неврологии и нейрохирургии совместно с кафедрой урологии БГМУ и 4 городской клинической больницей им. Н.Е. Савченко на протяжении последних лет активно занимается изучением проблемы комплексной диагностики и лечения заболеваний нервной системы с учетом нарушения функции мочеиспускания. Итогом работы послужило создание функционального нейроурологического центра.
Освоение и внедрение в практику методики лечения НДНМП с помощью инъекций препарата БТ-А «ДИСПОРТ» в 2009 году позволило нам расширить возможности оказания помощи неврологическим больным с нарушением функции мочеиспускания. На базе РНПЦ неврологии и нейрохирургии осуществляется комплекс консультативно-диагностических мероприятий с отбором пациентов для лечения БТ с последующим динамическим наблюдением. Инъекции БТ проводятся в условиях 4 городской клинической больницей им. Н.Е. Савченко.
Представляем клиническое наблюдение заболевания больной О., 40 лет, поступившей в 2009 г. в неврологическое отделение Республиканского научно-практического центра неврологии и нейрохирургии Минздрава Беларуси с жалобами на частое императивное мочеиспускание от 17 до19 раз в сутки, причем 3-4 раза во время сна с недержанием мочи, что являлось одним из основных факторов, ограничивающих социальную и трудовую активность больной [10].
Анамнез заболевания. В 1996 г. в автоаварии получила сочетанную черепно-мозговую (ушиб головного мозга) и спинальную травму. Остро развилась нижняя вялая параплегия, утратилась чувствительность на туловище ниже уровня пупка и в нижних конечностях, возникла задержка мочи. Выявлен перелом первого поясничного позвонка 3ст. Неоднократно оперирована в Белорусском НИИ травматологии и ортопедии: декомпрессия спинного мозга (1996 г.), корпородез L1 позвонка аутотрансплантантом (2002 г.), установка транспедикулярного фиксатора «Медбиотекс» (2004 г.). Отведение мочи осуществлялось по катетеру Фолея. Через 6 месяцев лечения появилась легкая спастичность в задней группе мышц бедер, восстановилось уретральное мочеиспускание, что указывало на окончание периода спинального шока. Несмотря на улучшение чувствительности по передней поверхности бедер и голеней, произвольные движения в нижних конечностях не восстановились. Позывы на мочеиспускание носили императивный характер. Частота мочеиспусканий достигала 8-10 в сутки, причем 2-3 раза в ночное время с пробуждением от сна. Мочеиспускание после появления позыва могла удерживать около 30 мин. В домашних условиях императивное недержание мочи отмечалось в единичных случаях в ночное время. Периодическую катетеризацию не использовала. Эпизодов острой задержки мочи не было. Больная признана инвалидом 1 группы бессрочно.
В 2000 г. без видимой причины спастичность мышц нижних конечностей уменьшилась. Императивные позывы на мочеиспускание при этом стали более выраженными. В 2004 г. при плановом стационарном лечении в НИИ травматологии и ортопедии проведена магнитно-резонансная томография грудного и поясничного отделов позвоночника. Выявлена гидромиелия в дистальных отделах спинного мозга. Компрессии структур дурального мешка не было. Показаний к оперативному лечению не выявлено. Длительность удержания мочи постепенно уменьшалась. На момент обследования В 2009 г. частота мочеиспусканий достигала 18-20 раз в сутки, причем 3-4 раза во время сна. Каждый 2-3-й императивный позыв на мочеиспускание в дневное время и всякий раз в ночное время сопровождался недержанием мочи. Прием М-холиноблокаторов (дриптан, новитропан) в дозе 5 мг 3 раза в день уменьшали выраженность и частоту (до 10-12 раз в сутки) императивных позывов на мочеиспускание, однако эпизоды недержания мочи сохранялись.
Общесоматический статус при поступлении: правильного телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. Тоны сердца ритмичные. Пульс 78 ударов в минуту. Артериальное давление 125/80 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Периферические лимфоузлы не увеличены. Поясничный лордоз усилен, сколиоз 2 степени влево. Сухость кожи ладоней и стоп. Крупный «звездчатый» рубец в пояснично-крестцовой области вследствие заживления пролежня. Легкая пастозность стоп.
В неврологическом статусе при поступлении отмечалась нижняя параплегия. Атрофии мышц ног. На фоне гипотонии в ногах периодически отмечалась легкая спастичность в задней группе мышц. Контрактур не было. Коленные и ахилловые, подошвенные и патологические стопные рефлексы отсутствовали. Болевая гиперэстезия от Т11 с 2-сторон. Гипестезия от L3 с переходом в анестезию всех видов чувствительности от L5-S5 с 2-х сторон. Рефлекс наружного анального сфинктера вызывался. Произвольные сокращения сфинктера отсутствовали. При выполнении разовой катетеризации отмечалось преходящее затруднение проведения уретрального катетера вследствие спастичности НУС.
Анализ дневника мочеиспусканий за 3 суток: позывы императивные со средней частотой мочеиспускания 18 раз в сутки, никтурия (3-4 мочеиспускания), длительность удержания мочи 1-10 минут в зависимости от выраженности позыва, 3-7 эпизодов неудержания мочи в дневное время в среднем объеме до 50 мл. Недержание мочи периодически провоцировалось физической нагрузкой (пересаживание с кровати в кресло-коляску) и сопровождалось ургентностью. Периодически отмечалось затруднение инициации мочеиспускания. При этом больная провоцировала мочеиспускание легким постукиванием или давлением в надлобковой области. Средний объем мочеиспускания составил 50-55 мл. Ультразвуковой контроль остаточной мочи: 25-50 мл. Стресс-недержания мочи при пробе Вальсальвы не выявлено. Заключение: нейрогенная гиперактивность детрузора с явлениями детрузорно-сфинктерной диссинергии?
Уровень качества жизни, связанный с недержанием мочи по визуально-аналоговой 10 балльной шкале составил 1 балл; по шкале I-QoL снизился со 100% до 33%.
Результаты проведенного обследования. Общий и биохимический анализ крови без патологии. Общий анализ мочи: удельный вес- 1020, белок, сахар – не обнаружен, лейкоциты-7-10 в поле зрения, эпителий в большом количестве, бактерии +, слизь +. Клиренс креатинина 37-35 мл/мин, реабсорбция 96-98%. Посев мочи на стерильность: синегнойная палочка 106 чувствительная к офлоксацину, ципрофлоксацину, тобрамицину, амикацину.