На данное время разработано множество классификаций НДНМП [1,4,12,35,43,62]. При этом каждая классификация имеет в своей основе единый принцип систематизации данных. Так с неврологических позиций анализируются уровни поражения нервной системы, нейроурологическая классификация дополнительно учитывает координированность работы НМП. Используются также уродинамическая и функциональная классификации. Наиболее простой и, тем не менее, наиболее адаптированной к практическому использованию с терапевтической направленностью является функциональная классификация Madersbacher [43,62]. В основу классификации заложена клиническая концепция негативного воздействия на функцию мочевыделительной системы высокого детрузорного давления – более 40 см Н2О. Уродинамическая диагностика активности детрузора и сфинктерного аппарата позволяет выделить восемь возможных детрузорно-сфинктерных функциональных комбинаций (Приложение. Рисунок 2). При этом в каждом случае указывается соответствующий комбинации неврологический уровень поражения: супрапонтинный, спинальный шейно-грудной, люмбосакральный и периферический.
Анализируя симптомы НДНМП при ретроспективном анализе историй болезней, мы столкнулись с разнообразием и неопределенностью трактовок, затрудняющих их систематизацию и сравнение. В ряде случаев при отсутствии в карте пациента четких указаний на сохранную функцию мочеиспускания нами фиксировалось, что симптомы НДНМП «не определены», а при невозможности более конкретного уточнения симптомов – добавляли формулировку «без дополнительного уточнения» (БДУ). При предъявлении жалоб на затрудненное мочеиспускание как изолированно, так и в сочетании с ургентностью или вариантами недержания мочи, невозможно было однозначно дифференцировать такие состояния как необходимость физического напряжения для обеспечения мочеиспускания, затруднение инициации мочеиспускания, прерывистость струи в процессе мочеиспускания. При изучении представленных симптомов НДНМП трудности возникли и в трактовке жалоб пациентов на недержание мочи БДУ. При этом неопределенность жалоб не позволяет врачу дифференцировать уровень поражения спинного мозга. Так при надсакральном спинальном поражении наиболее характерны жалобы на учащение мочеиспускания, ургентность и/или ургентное недержание мочи (при неполном нарушении проводимости), затруднение инициации мочеиспускания и/или прерывистость струи вследствие детрузорно-сфинктерной диссинергии (ДСД). При крестцовых уровнях поражения – стресс-недержание мочи и/или напряженное мочеиспускание. При ретроспективном анализе историй болезней общая доля больных с симптомами НДНМП подлежащими уточнению достигла 58% [8].
Определение уровня спинальной патологии на основе неврологического статуса также не достаточно для достоверного определения характера НДНМП. Это связано не только с возможностью протяженного поражения структур спинного мозга, но и с вероятностью смешанного или многоуровневого поражения верхнего (ВМН) и нижнего мотонейронов (НМН) [8]. Анализ группы ВМН показал вероятность развития такой ситуации в 19,9 % случаев (70 больных). Поводом к данному предположению послужило выявление сахарного диабета как сопутствующей патологии у 22 пациентов. По литературным данным, до 50 % больных с сахарным диабетом могут иметь признаки НДНМП [62]. У оставшихся 48 больных отмечались непостоянные или невыраженные признаки проводникового поражения пирамидных путей. При этом в 15 случаях уровень поражения был относительно низкий (Т10-11), что не исключало вероятность вовлечения крестцовых сегментов в патологический процесс. Длительность заболевания у 22 больных не превышала 6 месяцев (ранний восстановительный период); воспалительный или сосудистый характер процесса отмечался у 11 больных, что затрудняло определение нижнего уровня распространения патологии. Таким образом, только активное выявление симптомов и признаков НДНМП с использованием стандартизированной терминологии и дальнейшее уродинамическое исследование (УИ) могло определить характер имеющихся функциональных нарушений со стороны НМП.
Одной из целей любой классификации является создание специфической терминологии. Это объясняет определенную путаницу в трактовке определений, относящихся к функции НМП, а также затрудняет анализ результатов научно-исследовательских работ различных научных коллективов, занимающихся проблемой дисфункции мочеиспускания. Многогранность данной проблемы исключает узкоспециализированный подход и требует комплексного решения с выработкой единой позиции по лечебно-диагностическим мероприятиям у больных с НДНМП. С целью решения данной проблемы в 2002 году был опубликован обновленный доклад на тему «Стандартизация терминологии функции нижних мочевых путей» [18], разработанный подкомитетом ICS (International Continence Society - Международное общество по удержанию мочи). Все определения были созданы в соответствии с печатными публикациями ВОЗ: ICIDH-2 (International Classification of Functioning, Disability and Health), изданными в 2001 году и МКБ-10. В докладе освещены следующие разделы:
1. Симптомы НМП
2. Признаки, предполагающие дисфункцию НМП
3. Уродинамические параметры
4. Заключения, основанные на результатах уродинамического исследования и характерных симптомах или признаках патологического процесса
5. Терапевтическая тактика
Симптомы рассматриваются как субъективные индикаторы заболевания или изменения в состоянии здоровья, которые осознаются пациентом или выявляются ухаживающими людьми и могут привести к обращению за медицинской помощью. Однако симптомы НДНМП без дополнительного обследования не могут использоваться для установления диагноза, так как имеются и другие патологические состояния, приводящие к схожим проявлениям, например, вследствие мочевой инфекции. Выделяют 3 группы симптомов: наполнения, мочеиспускания и симптомы опорожненного МП.
Симптомы наполнения характеризуют фазу накопления мочи в МП в дневное (поллакиурия) и ночное (ноктурия) время:
· учащенное мочеиспускание в дневное время – жалоба пациента, характеризующая субъективную оценку самим пациентом частоты мочеиспускания в дневное время
· ноктурия – жалоба пациента на необходимость проснуться с целью мочеиспускания 1 и более раз за ночь
· ургентность (urgency - безотлагательность, срочность) – жалоба пациента на внезапный неотложный позыв к мочеиспусканию
· недержание мочи – жалоба на любое непроизвольное подтекание мочи. В каждом случае в зависимости от обстоятельств недержание мочи необходимо более подробно охарактеризовывать на основе описания влияющих факторов (характер, частота, тяжесть) и изменения качества жизни (специализированные шкалы SF-36, I-QOL, King,s Health). Важно отобразить наличие у пациента желания (мотивации) получить соответствующую помощь.
· стресс-недержание мочи – жалобы на непроизвольное подтекание мочи при физическом усилии (напряжении), кашле или чихании
· ургентное (императивное) недержание мочи – жалобы на непроизвольное подтекание мочи, сопровождающее или возникающее сразу после внезапного сильного позыва к мочеиспусканию. Выделяют различные формы – от подтекания мочи малыми порциями до полного опорожнения мочевого пузыря.
· смешанное недержание мочи – жалобы на непроизвольное подтекание мочи, ассоциированное как с ургентностью, так и с физическим усилием (напряжением), кашлем или чиханием
· энурез – исходя из словообразования, обозначает любое непроизвольное мочеиспускание без дополнительного уточнения. Однако, на практике понятие «энурез» применяется при развитии непроизвольного мочеиспускания во время сна у детей. Причины развития энуреза разнообразны: это и поведенческие нарушения, структурные аномалии мочевыводящих путей, патология нервной системы и гормональные дисфункции (нарушение секреции антидиуретического гормона). С учетом выделения ночной и дневной форм энуреза рекомендуется всегда уточнять терминологию.
· постоянное недержание мочи