· другие типы недержания (например, во время полового акта, смеха и др.)
· чувствительность МП уточняется при сборе анамнеза заболевания:
- нормальная: индивидуум осознает наполнение МП и возрастание ощущений вплоть до сильного позыва
- повышенная: рано возникающее и сохраняющееся ощущение позыва
- сниженная: ощущение наполнения МП осознается, но не формируется четкого позыва к мочеиспусканию
- отсутствует: нет ощущения наполнения МП и позыва к мочеиспусканию
- неспецифическая (эквиваленты позывов): наполнение МП осознается как появление «давления, распирания» в животе, вегетативных симптомов или спастичности
При оценке чувствительности МП как при первичном опросе пациента, так и при проведении УИ необходимо представлять, что в формировании субъективных ощущений участвует не только детрузор, но также уретра и мышцы тазового дна. Дифференцированная оценка чувствительности детрузора или уретры возможна при локальном раздражении электрическим током с определением порога чувствительности.
Симптомы мочеиспускания оцениваются в фазу опорожнения МП:
· ослабление струи
· стремительность или разбрызгивание струи
· прерывистость струи: пациент описывает прерывание и возобновление потока мочи один и более раз во время мочеиспускания
· затруднение инициации мочеиспускания, приводящее к временной задержке начала мочеиспускания
· напряженное мочеиспускание: необходимость мышечного напряжения или использование вспомогательных приемов Вальсальвы или Креде для инициации, поддержания или улучшения струи
терминальный дриблинг: окончание мочеиспускания затягивается из-за замедления потока мочи до тонкой струйки или капель
Симптомы опорожненного мочевого пузыря
Симптомы опорожненного мочевого пузыря (постмикционные) выявляются сразу после окончания мочеиспускания:
· ощущение незавершенности мочеиспускания как субъективная оценка может быть связана с нарушением сократительной активности детрузора, пузырно-уретральной дисфункцией, мочевой инфекцией и др.
· постмикционное подтекание: характеризуется индивидуумом как непроизвольное подтекание мочи сразу после окончания мочеиспускания
Важным для врача является выявление болевых ощущений в области гениталий и НМП. Выделяется боль в области МП, уретральная боль, перинеальная боль и др. Термин «тазовая боль» подразумевает менее определенную и локализованную боль по сравнению с болью, например, в области мочевого пузыря или уретры, не имеющую четкой связи с циклом мочеиспускания или функцией кишечника. Совокупность симптомов, описывающих определенные функциональные нарушения при невозможности уточнить их этиологическую причину, обозначается как «синдром». При этом подразумевается, что все рутинные обследования выполнены. Понятие «синдром боли в области…» правомерно использовать при невыясненной причине жалоб после первичного обследования и исключения локальной патологии воспалительного, опухолевого, метаболического или гормонального характера. Важным является выявление сопутствующих симптомов, относящихся к мочеполовой сфере. Так синдром боли в области МП характеризуется надлобковой болью в фазе наполнения МП в сочетании с учащением мочеиспускания в дневное и ночное время.
Симптомы и синдромы, предполагающие дисфункцию нижних мочевых путей
Отдельно выделяются симптомы и синдромы, предполагающие дисфункцию НМП:
· синдром гиперактивного мочевого пузыря, или ургентный синдром характеризуется появлением выраженных безотлагательных позывов на мочеиспускание, сопровождающихся или не сопровождающихся императивным недержанием, обычно приводящих к учащению мочеиспускания и ноктурии. Данный синдром не всегда предполагает уродинамически выявляемую гиперактивность детрузора и может быть проявлением иной везико-уретральной дисфункции, например, непроизвольной релаксации уретры в фазе наполнения МП. Важным является исключение локальной инфекции или другой очевидной патологии.
· симптомы НМП, предполагающие инфравезикальную обструкцию: данная формулировка используется в отношении мужчин и характеризуется симптомами, относящимися преимущественно к фазе мочеиспускания при отсутствии инфекции или иной очевидной патологии, кроме предполагаемой инфравезикальной обструкции. У женщин симптомы, имеющие отношение к фазе мочеиспускания, обычно связаны с гипоактивностью детрузора.
Выявление признаков, предполагающих дисфункцию НМП, проводится врачом и направлено на подтверждение и оценку степени выраженности жалоб, предъявляемых пациентом. После осмотра пациенту предлагается заполнить не менее чем за сутки (обычно 3 суток) таблицу «частота-объем» с указанием времени и объема каждого мочеиспускания в дневное и ночное время. Наиболее информативным является заполнение «дневника мочеиспусканий», что подразумевает внесение сведений о времени, объеме мочеиспускания, эпизодах недержания и любой иной полезной информацией (прием диуретиков, количество потребляемой жидкости, степень ургентности и недержания мочи, использование гигиенических средств). Оцениваемые параметры:
· Количество мочеиспусканий в течение периода бодрствования, включая последнее мочеиспускание перед сном и первое после пробуждения утром.
· Ноктурия – количество мочеиспусканий за период «ночного сна», включая предшествующее засыпанию мочеиспускание.
· Количество мочеиспусканий за сутки
· Суточный объем мочи (рекомендуется начинать сбор мочи после первого утреннего мочеиспускания после пробуждения и заканчивать, включая первую утреннюю порцию мочи на следующее утро)
· Полиурия – свыше 2,0 литра мочи в сутки у взрослого. Важным является естественный объем потребления жидкости при заполнении дневника. Ночной объем мочи рассчитывается за период времени с момента, когда пациент лег в постель с намерением заснуть до момента пробуждения. Также включается и первое мочеиспускание после утреннего пробуждения.
· Минимальный, средний и максимальный объемы мочеиспускания
Не рекомендуется использовать термин «функциональная емкость мочевого пузыря», так как «объем мочеиспускания» более точное понятие. Употребление термина «емкость мочевого пузыря» подразумевает использование определенного инструментального метода обследования, например, ультразвукового или уродинамического.
Следующим шагом после выделения у пациента симптомов и синдромов НДНМП является выбор адекватной стандартизированной уродинамической методики с целью объективизации функциональных нарушений. Среди уродинамических методов диагностики выделяют традиционное УИ, которое проводится в условиях уродинамической лаборатории, обычно с искусственным наполнением МП. Искусственное наполнение подразумевает введение в МП по катетеру определенного раствора с фиксированной скоростью. Амбулаторное УИ отличается естественным наполнением МП в условиях повседневной активности субъекта. Особенностью уродинамики при НДНМП в отличие от идиопатической дисфункции НМП является воспроизводимость данных при повторных исследованиях, меньшая зависимость от внешних условий [47]. При разработке «Стандартов» сделан ряд нижеуказанных важных для уродинамических исследований уточнений и изменений.
Цистометрия наполнения – метод позволяющий измерять взаимоотношения давления и объема в мочевом пузыре в течение фазы наполнения. ICS не рекомендует подразделять скорость наполнения на «медленную (до 10 мл/мин), среднюю и быструю (свыше 100 мл/мин)». На практике обычно используется скорость наполнения от 20 до 50 мл/мин, а это является важным при рассмотрении вопроса «является ли используемая скорость наполнения физиологической?». Принято, что физиологическая скорость наполнения должна быть менее чем расчетная максимальная скорость наполнения: расчетный максимальный вес / 4 (мл/мин).
В повседневной жизни в норме активность детрузора подавляется вплоть до выбора позы для мочеиспускания. Поэтому при решении поставленных задач во время проведения цистометрии наполнения и при ощущении пациентом позыва к мочеиспусканию, исследователь отмечает на уродинамической кривой момент «разрешения инициации мочеиспускания». До этого момента любая активность детрузора трактуется как «непроизвольная». Гиперактивность детрузора – уродинамический критерий, характеризующийся наличием непроизвольных сокращений детрузора (НСД) в период фазы наполнения, которые могут быть спонтанными или спровоцированными. Лимита нижней границы НСД на данное время не выделяется. Однако, точность интерпретации низко волновых колебаний давления (амплитуда менее 5 см Н2О) зависит от разрешающей способности уродинамической техники. На основании УИ выделяют фазную гиперактивность детрузора, характеризующуюся волнообразными повышениями внутридетрузорного давления, которые могут сопровождаться недержанием мочи. Терминальная гиперактивность детрузора отличается единичным НСД, приводящим обычно к опорожнению МП. В зависимости от сохранности чувствительности данные состояния сопровождаются субъективными ощущениями различной интенсивности.
Предупреждение гиперактивности детрузора с высоким давлением (более 40 см Н2О), предотвращение наполнения МП свыше 400 мл и минимализация остаточной мочи рассматриваются как основные цели лечения НДНМП. Мочеиспускание считается сбалансированным при сохранении физиологического детрузорного давления и низкой остаточной мочи (менее 80 мл или менее 20% от объема МП) [59]. При отсутствии сбалансированности мочеиспускания значительно возрастает частота вторичных урологических осложнений.