Эпизоды чрезмерного повышения внутрипузырного давления отмечаются обычно при надсакральных повреждениях спинного мозга. Этому способствует наличие НСД в процессе наполнения МП с превышением внутридетрузорного давления свыше 40 см Н2О, а также характерным наличием рассогласованности в работе детрузора и замыкательного аппарата МП при мочеиспускании – ДСД. Надсакральный уровень повреждения спинного мозга увеличивает вероятность ДСД до 76–96% [22,53]. При нарушении рефлекторной дуги на S2-S4 уровне снижается эвакуаторная функция МП вследствие уменьшения сократительной активности детрузора. Появлению остаточной мочи в данной ситуации способствует обычно сохраняющийся тонус шейки МП, а иногда и наружного уретрального сфинктера [12,22,35]. Важная роль в развитии повреждения почек отводится пузырно-мочеточниковому рефлюксу (ПМР), вероятность которого значительно возрастает при НСД свыше 40 см Н2О в процессе наполнения МП при сопутствующей инфравезикальной обструкции вследствие ДСД, спазме поперечно-полосатого сфинктера уретры, снижении растяжимости МП [23,50,65,68]. Хроническая задержка мочи способствует хронизации мочевой инфекции [11,32,68,70], что в конечном итоге приводит к сморщиванию МП, а в комплексе с ПМР - к восходящей инфекции и гидронефротической трансформации почек. Мочевая инфекция является одной из основных причин госпитализации больных с НДНМП.
Симпатические афференты от уретры и МП проходят по волокнам подчревного нерва и замыкают рефлекторную дугу на уровне поясничных сегментов спинного мозга. Однако, возможность “переключаться” в паравертебральных симпатических ганглиях позволяет симпатическим афферентам достигать Th6-7 сегментов спинного мозга, обеспечивая возможность “окольной” иннервации НМП. Данные особенности иннервации объясняют развитие автономной дизрефлексии при надсакральном уровене спинальной патологии выше Т6 сегмента. Вышеуказанный клинический феномен обычно провоцируется гиперактивностью детрузора и ДСД [22]. В результате повышается систолическое артериальное давление более чем на 20-40 мм.рт.ст., может отмечаться головная боль, тошнота, потливость, чувство страха, пиломоторная реакция (спинальный рефлекс, проявляющийся «гусиной кожей» ниже уровня патологии). Имеются указания и на повышение риска сердечно-сосудистой патологии [34].
Выявленная уродинамически гиперактивность детрузора может быть классифицирована с учетом причины:
- нейрогенная гиперактивность детрузора (рекомендуется использовать вместо термина «гиперрефлексия детрузора», применяющегося при выявлении неврологической причины дисфункции НМП)
- идиопатическая гиперактивность детрузора (вместо термина «нестабильность детрузора»)
- вследствие провокационных проб, которые применяются во время уродинамического исследования с целью выявления скрытой гиперактивности детрузора (увеличение скорости наполнения МП, использование холодных или кислотных растворов, перемена положения тела, мануальные приемы)
Отмечены изменения и в трактовке острой и хронической задержки мочи [18]. Острая задержка мочи определяется, как состояние, при котором невозможно осуществить мочеиспускание при переполненном МП и сильном позыве к мочеиспусканию и при пальпации выявляется болезненный МП. Наличие боли в области МП не является определяющим критерием, так как боль может отсутствовать при патологии, сопровождающейся нарушением чувствительности, или при ятрогении (эпидуральная анестезия). Хроническая задержка мочи определяется у пациента при выявлении пальпируемого безболезненного МП после завершения мочеиспускания или определении мочи больше 50 мл в МП, выявленной другим (УЗИ, РРГ, катетеризация) методом – остаточной мочи. При этом пациенты могут страдать и от недержания мочи. В данной ситуации не рекомендуется использование термина «недержание от переполнения» из-за недостаточно четкой формулировки. При необходимости следует дополнительно описывать функциональное состояние уретры, детрузора, растяжимости мочевого пузыря после дообследования.
Проблемные моменты диагностики нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей
В 2006 году были опубликованы результаты систематического обзора методов диагностики недержания мочи по электронным базам данных за период 1966-2002 годов [45]. Большинство исследований было посвящено изучению недержания мочи у женщин. Анализировались показатели: цена, чувствительность и специфичность обследований. За «золотой стандарт» в каждом случае сравнения принимались результаты многоканального УИ. Так опрос жалоб и анамнез заболевания позволяли выявить стресс-недержание мочи в 92%, а гиперактивность детрузора (ГД) – в 61% случаев. Специфичность при этом достигала 56% и 87%, соответственно. Среди всех публикаций было выявлено лишь одно исследование, позволяющее оценить эффективность диагностики ГД с помощью дневника мочеиспусканий у женщин. Важность методики подтверждалась высокой чувствительностью (88%) и специфичностью (83%). При диагностике стресс-недержания мочи ультразвуковое сканирование (чувствительность 94% и специфичность 83%) предлагалось как альтернатива УИ.
В способах проведения УИ также не отмечается единства. В публикациях наиболее часто применялась видеоуродинамическая оценка функции мочевой системы с использованием как рентген-контрастной визуализации [38,58,69,72]. Однако не менее актуальным является применение и одноканальной цистометрии в комплексной диагностике НДНМП. Высокая стоимость как самой аппаратуры (видеоуродинамической и многоканальной уродинамической станций), так и одноразовых расходников в значительной степени ограничивает широкое применение данных методов диагностики. Например, только стоимость разового расхода катетеров наиболее простой конструкции для измерения абдоминального и внутрипузырного давления составляет не менее 55 долларов US. И это без учета оплаты труда высококвалифицированного специалиста, стоимости соединительных линий, датчиков давления, электродов для электронейромиографии.
Сравнение эффективности одноканальной с водным манометром и многоканальной цистометрии провели Sutherst & Brown в простом слепом рандомизированном исследовании 100 женщин с недержанием мочи [64]. ГД с помощью одноканальной цистометрии была выявлена в 100% случаев. Однако ложная диагностика гиперактивности отмечалась в 7 случаях, что привело к уменьшению специфичности теста до 89%. Эффективность одноканальной цистометрии в верификации ГД была подтверждена и в работе Kawano и сотр. [40]. Непроизвольные сокращения детрузора были выялены в 90% случаев. Чувствительность по отношению к стресс-недержания мочи была 67%, что могло быть вызвано относительно большим диаметром катетера (14Fr) и частичной обструкцией шейки мочевого пузыря баллоном катетера Фолея, использовавшегося для проведения одноканальной цистометрии. Целесообразность активного использования одноканальной цистометрии с водным манометром подчеркивает Wyndaele и соавт. [73]. Важным является низкая себестоимость, простота выполнения и высокая информативность в комплексе с клиническими данными, что и было подтверждено в нашей работе.
Также одним из важных моментов затрудняющим проведение сравнительного анализа является скорость наполнения МП. На влияние скоростных параметров при наполнении МП указывает Abrams Р. в своем классическом руководстве по уродинамике [17]. Неадекватно выбранный скоростной режим введения раствора может маскировать НСД и снижать показатели растяжимости МП. Данные особенности наиболее характерны для НДНМП. УИ рекомендуется проводить при скорости введения раствора близкой к физиологической (10-30 мл/мин). Поэтому полученные результаты работ, анализирующих гиперактивность МП, только при скоростях наполнения 50-100 мл/мин не всегда могут соответствовать реальности [38,47,64,69]. В данной ситуации особый интерес представляет работа Ockrim и соавт. [47], анализирующая вариабельность уродинамических параметров при уродинамическом исследовании при идиопатической дисфункции НМП и НДНМП вследствие травматического поражения спинного мозга. При этом воспроизводимость уродинамических показателей была доказана только в группе больных с НДНМП (р<0,05). Таким образом, в случае курации больных с выраженной спинальной патологией УИ, включающее ретроградную цистометрию, является единственным вариантом диагностики НДНМП.
Важность поиска корреляций между соматическим неврологическим статусом и характером нейрогенной дисфункции мочеиспускания обусловлена рядом аспектов. Предопределение характера НДНМП на основе результатов неврологического осмотра позволит скорректировать тактику лечения и реабилитации больных с учетом нейрогенных расстройств мочеиспускания. При рассмотрении проблемы с другой стороны, диагностика НДНМП помогает неврологу уточнить уровень и протяженность поражения спинальных структур, например, вовлечение S2-5 сегментов.
Наиболее значимые исследования в данном направлении начали проводиться с 1990-х годов с момента активного внедрения в практическую деятельность многоканальных уродинамических станций и видеоуродинамики, объективизирующих морфологические и функциональные нарушения НМП. С учетом множества уродинамических критериев, характеризующих НДНМП, функциональная активность НМП подразделялась на детрузорную гиперрефлексию, арефлексию, ДСД и отсутствие патологических изменений [38,69,73]. В зависимости от поставленной цели дополнительно учитывалось функциональное состояние шейки мочевого пузыря [72], синдромы ВМН и НМН [25,58].
Стандарты неврологической классификации для больных с повреждением спинного мозга
Результаты данных неврологического статуса в большинстве работ, посвященных вышеуказанной проблеме, представлялись на основе «Стандартов неврологической классификации для больных с повреждением спинного мозга» (далее – Стандарты), разработанной в 1982 году ASIA (http://www.asia-spinalinjury.org/publications/store.php). После нескольких пересмотров классификация в 1992 году была одобрена на очередном съезде Международного медицинского общества параплегии (с 2001 году общество переименовано в Международное общество изучения спинного мозга International Spinal Cord Society – ISCoS). С тех пор классификация стала широко использоваться в научно-практических целях при изучении травмы и других заболеваний спинного мозга [16,46]. Последняя четвертая редакция с более четкой формулировкой определений и дополнительными разъяснениями была произведена в 1996 году. Использование вышеуказанных разработок позволяет стандартизировать технологию неврологического осмотра и выражать полученные результаты в символьном или балльном эквивалентах*.