*Форма «Стандартов…» может свободно использоваться в практической и научной работе (http://www.asia-spinalinjury.org/publications/2006_Classif_worksheet.pdf).
Неврологическое обследование включает в себя исследование моторной и сенсорной функции с последующим определением соответствующих уровней неврологических нарушений, их балльной оценки и степени поперечного поражения спинного мозга. При невозможности достоверного тестирования ключевых сенсорных точек или ключевых мышц по каким-либо причинам (боль, неудобная позиция, спастичность, рабочие гипотрофии мышц…) исследователь должен обозначить соответствующие сегменты в шкале как НТ (не тестируемые). В данной ситуации количественный подсчет баллов по шкале не проводится. С особой тщательностью следует проводить оценку неврологического уровня при сопутствующем повреждении головного мозга, нервных сплетений, костных переломах. Балльную оценку при этом целесообразно проводить после детального дообследования и динамического наблюдения.
Неврологический уровень определяется по номеру наиболее каудального сегмента спинного мозга с симметрично определяемой нормальной моторной и сенсорной функцией. Для более полноценного описания детализируются неврологические изменение: сенсорный и моторный уровни справа и слева (4 уровня) определяются по отдельности. При употреблении терминов «сенсорный уровень» и «моторный уровень» подразумевается наиболее каудальный сегмент спинного мозга с симметричной сохранностью соответствующей функции.
Неполное поражение спинного мозга устанавливается при выявлении частично сохранной моторной и/или сенсорной функции ниже «неврологического уровня». Обязательным условием является частичная или полная сохранность моторной и/или сенсорной функции S4-5 сегментов. При этом сенсорная функция оценивается по поверхностной и глубокой чувствительности, моторная функция – по наличию произвольного сокращения наружного анального сфинктера. Полное поражение – при отсутствии моторной и/или сенсорной функции S4-5 сегментов.
Предложены следующие разъяснения по определению моторного уровня. Как каждый корешок спинного мозга участвует в иннервации более чем 1 мышцы, так и большинство мышц иннервируется более чем 1 корешком. Поэтому представление о моносегментарном соответствии 1 ключевой мышцы является упрощенным. Следует понимать, что при оценке силы в какой-либо мышце при сохраненной иннервации только из одного спинномозгового сегмента выявляется слабость, а сила 5 баллов указывает на интактность двух смежных сегментов. По принятому соглашению, под моторным (двигательным) уровнем понимается наиболее каудальный сегмент, представленный ключевой мышцей с силой не менее 3 баллов, при условии, что вышележащая ключевая мышца имеет силу 5 баллов.
Дополнительно ISCoS рекомендует использовать шкалу тяжести повреждения разработанную ASIA на основе шкалы Frankel:
А: двигательная и чувствительная функции в крестцовых сегментах S4-S5 нарушена полностью
В: неполное повреждение, причем чувствительность сохранена, но отсутствует двигательная функция в сегментах ниже неврологического уровня, включая S4-S5.
С: неполное повреждение, причем активные движения в конечностях сохранены, но более половины ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу менее 3 баллов.
D: неполное повреждение, причем активные движения в конечностях сохранены, и, по крайней мере, половина ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу 3 балла и более.
Е: активные движения в конечностях и чувствительность сохранены.
При исследовании сенсорной функции тестируются ключевые точки в каждом из 28 дерматомов с 2-х сторон. В ключевой точке по 3-х балльной шкале раздельно оценивается болевая чувствительность безопасным уколом одноразовой иглы и тактильная чувствительность при прикосновении ваткой. 0 = отсутствие чувствительности; 1 = нарушение чувствительности (снижение или изменение ощущений, включая гиперестезию); 2 = норма; НТ. При невозможности различить острый и тупой укол болевая чувствительность расценивается как «0». Ключевые сенсорные точки тестируются билатерально по четко описанным ориентирам [16,46]. Для определения «полное – неполное» поражение спинного мозга проводится пальцевое исследование наружного анального сфинктера с оценкой сенсорных ощущений по градации «да-нет». Рекомендуется дополнительно исследовать суставно-мышечное чувство, ощущение глубокого давления или боли с градацией 0-1-2 (как указано выше) тестируя по одному суставу на конечностях (мизинец, большой палец стопы).
Моторная функция тестируется в рострально-каудальном направлении по 10 ключевым мышцам, представляющим соответствующий миотом с каждой стороны. Сила в каждой мышце оценивается по общепринятой 6-балльной шкале. При невозможности тестирования ключевой мышцы (например, по причине боли, иммобилизации сегмента конечности и др.) в соответствующей ячейке указывается «НТ» (не тестируется). Выбор нижеуказанных ключевых мышц (Приложение. Таблица 2) обусловлен не только соответствующей сегментарной иннервацией, но и удобством тестирования в различных положениях пациента. В связи с невозможностью установить моторный уровень при локализации поражения на уровне С1-С4, Т2-L1 сегментов предполагается, что он совпадает с сенсорным уровнем. Отдельно в карте обследования указывается возможность произвольного сокращения наружного анального сфинктера («да/нет») при мануальном тестировании.
Проблемные моменты стандартизации неврологических нарушений при патологии спинного мозга
Вышеописанные Стандарты позволяют достаточно полноценно охарактеризовать соматический неврологический статус. Однако есть и слабые звенья. Например, не учитывается спастичность и болевые феномены, обусловленные поражением спинного мозга. Понятно, что при разработке каких-либо стандартов преследуются определенные цели, и дополнительное усложнение только затрудняет их практическое использование. Тем не менее, зачастую именно состояние мышечного тонуса, а не сила определяет степень соматических функциональных нарушений. Аналогичная ситуация отмечается и при НДНМП. ДСД, спастичность мышц тазового дна (МТД) и мышц нижних конечностей способствуют формированию обструктивного типа мочеиспускания и/или рефлекторного торможения сокращения детрузора. Не менее важной задачей является не входящее в Стандарты тестирование силы и тонуса МТД. Мануальное или пальцевое тестирование используется для оценки степени слабости МТД, которая часто сопровождается симптомами недержания мочи. Унифицированной шкалы, учитывающей разнообразие патологических изменений МТД (например, спастичности или ДСД при надсакральном поражении спинного мозга) до настоящего времени не разработано. Значимость создания шкал для мануального тестирования МТД объясняется простотой выполнения, низкой стоимостью, безопасностью манипуляции, значимой корреляцией с инструментальными методами (Isherwod & Rane, 2000). Исследование может проводиться per rectum и применяется как у мужчин, так и у женщин. Пациенту дается команда максимально «сжать и втянуть в себя» МТД. Оценивается 3 наиболее лучших произвольных сокращения. Существует свыше 20 различных шкал для тестирования МТД (Van Kampen и соавт., 1996). При стресс-недержании мочи часто используется модифицированная 6-ти балльная шкала Oxford по Laycock & Jerwood, 2001 [67] (Приложение. Таблица 3). ISCoS предложено упростить шкалу до 4-х баллов (Messelink и соавт., 2005): 0, 1 = слабое, 2 = нормальное и 3 = сильное полноценное сокращение. В своей работе мы придерживаемся 4-х балльной оценочной шкалы. Нам также представляется чрезвычайно важным не только определять силу, но и дифференцировать по степеням рефлекторность наружного анального сфинктера (НАС), так как это может являться своеобразным аналогом оценки пирамидной недостаточности на S2-5 уровнях. Мы не выявили шкал оценки рефлекторности НАС. Поэтому за период наблюдения за больными на основе выделенных характерных паттернов нами предложены 4 степени рефлекторности НАС: 0 – гипотония при отсутствии явного сократительного рефлекса, 1 – легкое первичное сокращение НАС; 2 – преходящая тоническая реакция при первичном раздражении и повторных попытках растяжения сфинктера; 3 – выраженная сохраняющаяся несколько секунд тоническая реакция после каждого раздражения сфинктера или иных рефлекторных зон, усиливающаяся при повторных попытках.
Несмотря на тенденцию к стандартизации при оценке неврологического статуса, в большинстве публикаций анализируются лишь неврологические уровни патологии (шейный, грудной, поясничный и крестцовый) и шкала тяжести повреждения, разработанная на основе шкалы Frankel. В единичных работах отмечается подсчет и анализ балла сенсорных нарушений [58] или дополнительная оценка анального, кремастерного и бульбокавернозного рефлексов [38,58,72].
При анализе литературы одним из критериев включения больных в исследование являлись регресс явлений спинального шока и стабилизация общего состояния. Не обнаружено работ, посвященных изучению изменений в неврологическом статусе и уродинамике на протяжении периода наблюдения, в том числе и в период спинального шока. Таким образом, отсутствие доказанной стабильности неврологического статуса (отсутствие динамики моторного и сенсорного баллов по стандартам ASIA) вносит большую долю субъективности в оценке степени стабилизации неврологического статуса. Возможность проведения сравнительного анализа результатов научных исследований затрудняется не только вышеуказанными особенностями неврологической оценки, но и разнообразием качественных характеристик групп больных: по полу, возрасту, нозологии. Основным контингентом для изучения являются больные с позвоночно-спинномозговой травмой со средним возрастом 35-39 лет [38,58,59,69,72] c широким разбросом давности патологии, что также нарушает степень вышеуказанных корреляций.